肝素血小板减少症研究进展

弥散性血管内凝血（DIC）亦称消耗性凝血病、去纤维蛋白综合征、去纤维蛋白原综合征等。指微循环中广泛形成微血栓，大量消耗凝血因子，继发性纤溶亢进所致出血而言。不是一种独立疾病而是病理过程中一中间环节。病因很多，由癌肿与白血病引起者为DIC中20%～28．3%。各种类型的急性白血病都可引发DIC，尤以急性早幼粒细胞白血病诱发DIC较多，在化疗后更易发生，发病率可达37%～65%，病死率9%～12%。淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、恶性组织细胞病等化疗后亦可引起DIC。

白血病细胞内含有促凝活性物质类似组织凝血活酶，当白血病细胞坏死或经化疗杀伤，细胞内促凝物质大量释入血流，启动外源凝血系统引起DIC。

在DIC发生初期高凝血期可无出血症状，仅有血液凝固性增高和静脉采血常出现针管内血液凝固，输液中针头发生堵塞，骨髓穿刺骨髓液快速凝固等，在消耗性低凝及继发性纤溶时出血严重而广泛，皮肤出现大片瘀斑可扩展、痛感，有时瘀斑中心有痛性硬结，也可为紫癜和血肿，消化道、泌尿生殖道、呼吸道或其他部位出血，注射部位渗血不止，血液不凝或凝后很快液化。颅内出血最为严重是DIC致死的主要原因。随着出血增多，血压可下降甚至休克。其他还有微血管栓塞引起器官缺血和功能障碍，如呼吸困难、肝功能受损、黄疸、蛋白尿、少尿、无尿、肾衰竭、神志模糊、嗜睡、昏迷等。有时患者无明显出血，而实验室结果支持DIC，是为亚临床性DIC亦应高度重视。

诊断DIC的简便实验室指标为血小板减少或进行性下降；凝血酶原时间延长；纤维蛋白原含量减少；3P试验阳性，纤维蛋白降解产物增多，D－二聚体升高，外周血破碎红细胞＞2%等。有的急性早幼粒细胞白血病出血为原发性纤维蛋白溶解，而不是DIC继发性纤溶，由于白血病患者血小板低极易误为DIC继发纤溶，但3P试验阴性，D－二聚体不高，血片中破坏红细胞不多，可与DIC继发纤溶鉴别。

去除引起DIC的病因，阻断促凝－凝血的恶性循环是治疗DIC成败的关键。白血病患者毫无疑问应针对白血病进行化疗，但不能快速去除白血病，而且化疗又能杀伤白血病细胞使促凝物质进一步释放而加重或诱发DIC。在化疗同时用肝素10～20mg（1　250～2　500U），sc，1／12h，或每日静脉滴注肝素100mg（12　500U），不少于4～6h，直至出血停止，凝血酶原时间正常、3P试验阴性、D－二聚体减少，再继续3～5天才停。应用肝素过程中应注意：①肝肾功能障碍时，肝素灭活排出缓慢，宜用小量；②酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大；③肝素应用中如出血加重血小板继续减少，血栓栓塞症状加重，可能发生肝素相关性血小板减少血栓形成综合征应停肝素；④应用中出血加重，而血小板不减少可能肝素过量，应停肝素给予同等剂量鱼精蛋白（1mg可中和肝素1mg）；⑤如凝血因子消耗过多，肝素疗效亦差，应补充新鲜全血，新鲜血浆等，必须与肝素同用，每毫升加5～10U；⑥如肯定病因去除，促凝物质不再入血，出血系继发纤溶所致，可单用抗纤溶药物，如6氨基己酸，止血环酸等，如不能肯定，肝素与抗纤溶药物合用；⑦如有条件可用低分子肝素，其抗活化凝血因子Ⅹ强于而副作用低于一般未组分肝素；⑧如确定出血系原发性纤溶所致，可单用抗纤溶药物。

双嘧达莫（潘生丁）可逆性抑制血小板聚集，防止可溶性纤维蛋白单体沉积于血管壁，以阻断DIC发病机制中重要环节血小板黏附和聚集。我们认为可预防性应用400mg／d，也可用于轻症者。肝素和抗纤溶药物视DIC情况，不一定常规应用。输注血小板和补充凝血因子极为重要，特别治疗APL并发DIC时，据情况进行个体化治疗，有时足以纠治。