人免疫缺陷病毒相关性淋巴瘤

人免疫缺陷病毒（HIV）感染后发生淋巴瘤可能性大增或称艾滋病相关性（AR）。发生NHL较常人增加60～200倍，发生原发性CNS淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤可能性增加约1　000倍，发生霍奇金淋巴瘤增加8倍，而且3%～5%的艾滋病患者以淋巴瘤首发，发生的淋巴瘤可多种多样，较特异者为原发性渗出性淋巴瘤和口腔原浆细胞瘤，可为Burkitt淋巴瘤、弥散性大B细胞淋巴瘤、MALT淋巴瘤、经典型霍奇金淋巴瘤等。

艾滋病患者常有间歇中、高热至持续高热，可畏寒、寒战，多有呼吸系症状（咳嗽、胸痛、胸闷、气促、发绀、黄稠痰）和消化道症状（纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻），亦可有泌尿系症状（尿频、尿急、尿痛），消瘦、皮肤散在出血点、斑丘疹，浅表淋巴结肿大、肝脾大，可有胸腔积液、腹水等。

AR淋巴增殖性疾病因除HIV外，亦可为EBV、HHV8（KSHV）。HHV8不仅与Kaposi肉瘤发生有关也与Castleman病有关。

Castleman病（CD）亦称巨大淋巴结增生或血管滤泡性淋巴样增生。临床上可分2型：①局灶型（LCD）表现为单个浅表淋巴结或胸、腹腔单个淋巴结逐渐长大成巨大肿块，占CD中90%，常无全身症状；②多中心型（MCD）约10%。表现为多处淋巴结缓慢肿大成巨大肿块，有全身症状：发热、乏力、消瘦、肝脾大、贫血、单克隆高丙球蛋白血症、低白蛋白血症。有多系统病变如口腔炎、角膜炎、皮肤病变、周围神经炎、重症肌无力、干燥综合征、肾病综合征、淀粉样变、免疫性血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜及内分泌腺功能障碍等。病理分型有：①透明血管型（HV）临床上多为局灶型；②浆细胞型（PC），临床上多为多中心性作为系统性淋巴增殖性病，常有免疫异常，预后比HV型差，与HHV8和HIV感染相关，HIV感染者以PC型多见亦可有HV型者。Dupin等报道20例CD，其中MCD－PC　13例中8例HIV和HHV8皆阳性，2例HHV8阳性，另LCD－HV　7例中HIV和HHV8皆阴性。3例HIV阳性者有微淋巴瘤灶，2例发展为原浆细胞白血病，1例有原浆细胞危象（PB白细胞38× 109／L，免疫母细胞85%），而且有CD者多有Kaposi肉瘤。由HHV8相关性MCD转化的大B细胞淋巴瘤，在2008年WHO成熟B淋巴细胞肿瘤分类中已作为独立类型。HHV8相关性淋巴瘤还有原浆细胞淋巴瘤和渗出性淋巴瘤。与渗出性淋巴瘤关系密切的程度已达到只有HHVB＋才是真正的原发性渗出性淋巴瘤（PEL）。PEL为累及心包、腹膜腔而无肿块的淋巴瘤。形态学有免疫母细胞和间变大细胞淋巴瘤细胞特征，且有些浆细胞分化。免疫表型：CD45＋、CD30＋、CD38＋、CD71＋及浆细胞标志CD138＋，而不表达常见的淋系抗原。在PEL发生前或PEL消失后可出现肿块主要累及结外组织，其细胞形态学、免疫表型、Ig轻链重排以及HHV8病毒状态和PEL相同，有人称此为实体PEL。

Kaposi肉瘤可于综合治疗中加雷帕霉素。PEL以COP、CHOP方案加雷帕霉素，其他可按病变范围放疗、化疗或手术治疗。

HIV相关性霍奇金淋巴瘤80%为Ⅲ～Ⅳ期，63%为结外病变，多为混合细胞型，与EB病毒感染密切相关。

HIV相关性淋巴增殖性病除HIV＋外常与EBV和（或）KSHV／HHV8共感染，期间关系如图9－1。

艾滋病患者有发热、消瘦、盗汗，并有淋巴结快速不对称性进行性肿大常提示淋巴瘤的发生，结外病灶25%为BM，23%为CNS，15%为胃肠道，13%为肝。最有意义的预后指标应为CD4＋细胞数，如＜0．1×109／L生存期短预后差，其他预后差的指标为年龄＞35岁、Ⅲ／Ⅳ期、静脉用药者。

图9－1　　HIV相关性淋巴瘤与EBV、KSHV／HHV8间关系

HIV相关性LPD治疗应抗逆转病毒和抗淋巴瘤化疗（如标准CHOP）双管齐下，支持治疗要加强，虽病变侵袭性，但经化疗50%有望CR。20%可复发，如病变在CNS对放疗敏感，但疗效短暂。抗逆转录病毒药物有齐多夫定（叠氮胸苷，AZT）20mg，4h1次，至少6周，不能耐受AZT可用扎西他滨（DDC）0．75mg，1日3次，亦可与AZT合用或交替应用。地丹诺辛（DDI）4～5mg／kg，每日2次，或1．6mg／kg，iv，每日2～3次。还可用更昔洛韦5mg／kg，iv，1h，每12h1次，利巴韦林2g，iv，以后6h1g，每8h0．5剂量，用4～6日。