结肠造口术及治疗

第五节　结肠造口术及治疗

一、解剖结构

结肠是介于盲肠与直肠之间的一段大肠，整体呈“M”型，包绕于空、回肠周围。结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分。成人结肠总长约1.5m。升结肠和横结肠交界处，称为肝曲，横结肠和降结肠交界处，称为脾曲。

横结肠长约50cm，起自结肠右曲，先行向左前下方，后略转向左后上方，形成一略向下垂的弓形弯曲，至左季肋区脾的内侧面下部，再弯曲向下，形成结肠左曲（或称结肠脾曲），向下续于降结肠。横结肠属腹膜内位器官，由横结肠系膜连于腹后壁，活动度较大，其中间部分可下垂至脐或低于脐平面。

乙状结肠长约40cm，在左髂嵴处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字形弯曲，至第3骶椎水平面续于直肠。乙状结肠属腹膜内位器官，由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁，活动度较大。

结肠的肠壁也分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层，其外层纵肌聚集成三条纵形的结肠带，结肠带之间的肠壁呈许多囊状膨出，称“结肠袋”。结肠带边缘有多个脂肪垂附着。

右半结肠由肠系膜上动脉所供应，分出回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉；左半结肠是由肠系膜下动脉所供应，分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。静脉与动脉相似，分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉而汇入肝门静脉。结肠的淋巴结分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结4组，中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上、下动脉的周围，再引至腹主动脉周围腹腔淋巴结。

支配结肠的副交感神经左、右侧不同，迷走神经支配右半结肠，盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。

二、生理功能

1.结肠的运动  结肠正常的运动形式有袋状往返运动、分段或多袋推进运动、收缩性多袋推进运动、蠕动和集团运动。进食、情绪、疾病、药物等因素都会影响到结肠的运动。

2.结肠的分泌  结肠没有绒毛，结肠黏膜含有隐窝，在隐窝间的自由表面由柱状上皮细胞覆盖，隐窝和柱状上皮都有高度密集的含黏液的杯状细胞，分泌黏液。此外，也分泌数种胃肠激素。

3.吸收和排泄  结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。

三、适应证

见下面各手术方法中。

四、手术方法

（一）横结肠襻式（双腔）造口术

1.适应证

（1）不能切除的左半结肠癌或狭窄，伴有梗阻者，需做永久性横结肠造口。

（2）左侧结肠或直肠恶性肿瘤伴急性梗阻时先做先期减压，待适当时机行二期切除，或一期切除时暂时性肠道转流。

（3）左侧结肠或直肠外伤或病变致穿孔、瘘管等疾病行修补术时暂时性肠道转流。

（4）左侧结肠或直肠手术估计吻合不甚满意时，可做预防性横结肠造口。

（5）结肠肛管吻合术或直肠低位吻合术时暂时性肠道转流。

2.手术步骤

（1）造口位置：右上腹腹直肌处。

（2）选择切口及游离横结肠：在脐与剑突连线中点右侧腹直肌做一横切口，长7～8cm，切断右腹直肌，切开腹直肌后鞘、腹膜外组织及腹膜进入腹腔。显露横结肠，将拟造口的横结肠提出切口外，沿横结肠边缘剪开附着于该段横结肠的大网膜，并将游离的大网膜回纳入腹腔（图3-14）。

（3）固定肠管：紧贴结肠后壁系膜，用止血钳在肠系膜无血管区戳一小口，将一根直径3～5mm的玻璃管或硬塑料管通过此孔，作为支架（图3-15）。切口两端腹膜稍加缝合，以免肠襻膨出，以能在结肠旁插入1指为宜，以免造成狭窄，压迫造口肠管。将切口周围腹膜与肠壁浆肌层及提至切口外之系膜做一圈缝合固定，切口两端的皮肤和皮下组织同样稍加缝合。

图3-14  选定造口肠段，分离大网膜

图3-15  玻璃棒固定外置肠管

（4）造口形成：如结肠胀气明显，可先予减压（图3-16），在结肠壁上做一荷包缝合，直径1.5～2.5cm，于荷包中央处切开肠壁，置入一根橡皮管到造口近端结肠，结扎荷包缝线，并妥善固定橡皮管，术后接引流袋，3～4d拔除，切开结肠。如结肠胀气不明显，可暂不切开肠壁。待术后2～3d用电刀在肠段的结肠带上纵形切开3～4cm，或做椭圆形切开，排出肠内容物。造口周围有纱布覆盖，外加干纱布垫包扎。

图3-16  置导管减压

3.术后处理

（1）非梗阻病例，一般在术后2～3d切开肠壁，造口有粪便排出后需要经常更换敷料。

（2）手术中行插管减压者，术后连接引流瓶，并固定妥当勿使脱出，以免粪便污染腹壁切口。术后3～4d切开结肠时拔除。

（3）支撑肠段的玻璃管在术后2周内拔除。不宜过早，以免外置肠段缩进腹腔。

（二）乙状结肠单腔造口术

1.适应证

（1）直肠恶性肿瘤拟行直肠经腹会阴联合切除+永久性乙状结肠造口术（即Miles术）。

（2）直肠恶性肿瘤行经腹切除 + 永久性乙状结肠造口术（即Hartmann术）。

（3）直肠外伤、梗阻、憩室炎并发穿孔及急性腹膜炎时需暂时性肠道转流。

（4）放射性肠炎或直肠瘘管须行永久性肠道转流。

2.手术步骤

（1）造口位置的选择：一般首选左侧腹直肌下段作为造口部位。具体定位方法是：脐与左侧髂前上棘连线的内1/3处，也可于脐水平下3～5cm、腹中线左侧3cm的腹直肌内。

（2）游离和关闭肠管：取下腹正中右侧绕脐切口或依据原发疾病确定切口。进入腹腔后，游离左半结肠，切除或切断直肠及部分乙状结肠，并关闭近端结肠，缝合远端（图3-17）。结肠游离程度以近端乙状结肠可提至切口外而无张力为限。关闭近端结肠应尽量减少可能出现的污染。常用的关闭方法是使用Kocher钳钳夹断端，并用橡胶手套包裹，或者使用闭合器再加橡胶手套包裹，待腹腔操作完成后再经腹壁造口将结肠断端拖至腹腔外。

图3-17  切断乙状结肠，包扎近端，缝合远端

（3）造口隧道的制作：术者以左手示指探入腹腔造口位置的腹壁处做引导，用手术刀在预定造口处做一圆形切口，直径2～3cm（依患者的胖瘦及结肠的粗细决定），再以电刀垂直切除皮下脂肪，深达腹直肌前鞘，各层切除范围应与皮肤相同。“十”字形切开腹直肌前鞘，沿肌纤维方向分开腹直肌，同样方法切开腹直肌后鞘、腹筋膜及腹膜。各层切开长度应为2～3指。

（4）造口完成：用4把血管钳将腹直肌后鞘提起，将拟行造口的乙状结肠拉出腹壁之外，不可用力过猛，以免肠壁或系膜组织撕裂。拉出的肠管断端长度一般以切除末端闭合肠管约1cm后高出皮肤2～3cm为宜。然后将乙状结肠相应水平的浆肌层与腹直肌后鞘做一圈缝合固定，待关腹后再将肠管断端的黏膜、浆肌层与皮肤的真皮层做一周环行外翻缝合。造口完成后，肠管断端周围沿皮肤切缘捆绑一圈碘仿纱，并用消毒的透明一件式或两件式人工肛门袋封闭造口，可防止出血、渗漏及伤口感染，而且便于术后观察造口的血运及愈合情况。

（三）乙状结肠双腔造口术

1.适应证

（1）直肠外伤、梗阻、狭窄或病变致穿孔时，做暂时性结肠造口，以保证修补处的愈合。

（2）直肠恶性肿瘤伴急性梗阻时作为先期减压术。

（3）直肠癌手术做暂时性或永久性结肠造口。

2.手术步骤

（1）造口位置选择：左下腹，常选择髂前上棘与脐连线同左腹直肌外缘交点的外上处。

（2）切口选择：若为单纯造口术，取造口处5～7cm切口或依原发疾病取下腹正中右侧绕脐切口及其他切口。切开皮肤、皮下层及腹外斜肌腱膜，分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，切开腹横筋膜、腹膜外组织及腹膜进入腹腔。

（3）游离乙状结肠及固定肠管：分开乙状结肠外侧腹膜，游离乙状结肠至可提出切口外而无张力。紧贴乙状结肠系膜缘用止血钳戳一小口，穿过一根直径3～5cm的玻璃棒或硬塑料管作为支架（此支架在术后1～2周即可拔除），注意避开血管。切口两端腹膜稍加缝合，至可于结肠旁插入1指为宜。将切口周围腹膜与肠壁浆肌层及提至切口外的系膜做一圈缝合固定，然后缝合切口两端的皮下层及皮肤。

（4）造口完成：用电刀沿系膜对侧结肠带纵形切开肠管约5cm， 排尽肠内容物，检查黏膜情况。

（高立硕）