一、 择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药
（一）麻醉前访视
1．手术前1d麻醉科医师必须到病房访视手术病人 访视的内容包括如下几方面。
（1）了解病人的发育、营养状况及精神状态。
（2）了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。
（3）有无并存疾病及其程度与治疗情况。
（4）查阅术前有关检查资料，并进行必要的体格检查。
（5）评估病人对手术麻醉的耐受能力。
（6）检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的准备。
（7）询问病人对手术和麻醉的理解和（或）顾虑，听取和解答病人提出的有关问题，消除病人的思想顾虑和焦虑心情，并签署麻醉知情同意书。
（8）对于危重或疑难病例应进行麻醉前讨论。
2．阅读病历
（1）根据临床诊断和病史记录初步了解和评估病人的病情。
（2）根据病情制定对病人重点询问和检查的计划。
（3）查阅与麻醉有关的化验及检查是否完备。
3．访视和检查
（1）询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，并存疾病的严重程度及治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。
（2）以关心和鼓励的方法消除病人的思想顾虑和焦虑心情，必要时可酌情将麻醉方法、术中可能发生的不适感及应该配合的情况，向病人进行恰当的解释。以适当的方式向病人或其亲属介绍麻醉方法的选择、可能发生的麻醉并发症及意外、药物不良反应等，耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授权的亲属签署麻醉知情同意书。
（3）观察病人的体型、组织结构，测量血压、心率、呼吸频率，听诊心律及上肺呼吸音。重点检查心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行检查和评估。
（4）根据所选择的麻醉方法进行特殊检查，如椎管内阻滞麻醉应检查脊柱情况，必要时应拍摄脊柱X线片。全身麻醉应检查有无义齿、龋齿或牙齿松动，张口程度，头颈活动度等，以判断气管内插管的难易程度。
4．麻醉风险评估 麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。为了提高麻醉的安全性，应根据访视和检查结果，对病人的病情和其对麻醉及手术的耐受能力做出全面评估。美国麻醉科医师协会（ASA）将病情分为5级（表1－1），有重要参考价值。
表1－1 ASA病情分级和围手术期病死率
注：＊．急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加
（1）Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。
（2）Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力降低，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。
（3）Ⅳ级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的病死率仍很高。
（4）Ⅴ级病人为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。
围手术期的死亡率与ASA分级的关系密切。
（二）常规检查项目
1．血、尿、便常规。
2．血型，凝血参数。
3．血生化检查，包括肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg及抗HIV、梅毒抗原等。
4．心电图、胸部X线片，疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正、侧位X线片。
5．年龄≥60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。
6．开胸手术、慢性阻塞性肺病（COPD）行上腹部手术者，检查肺功能和动脉血气分析。
（三）纠正或改善病理生理状态
1．改善营养不良状态使血红蛋白高于80g／L，血浆清蛋白高于30g／L，血小板高于8×109／L。
2．纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
3．有并存疾病者，应请相关专业医师和麻醉科医师会诊，对其严重程度做出评价，并做相应的麻醉前准备。
4．合并心脏病者，应重视心脏功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。
5．长期服用β受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复服用。
6．合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压至稳定，收缩压低于24．0kPa（180mmHg）、舒张压低于13．3kPa（100mmHg）较为安全。在选择抗高血压药时，应避免用中枢性降压药或酶抑制药，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。
7．合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素3～5d以控制急、慢性肺部感染。
8．合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8．3mmol／L，尿糖低于（），尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术；如须立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。
（四）胃肠道的准备
1．应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，及由此导致的窒息和吸入性肺炎。
2．成人术前应禁食6h，禁饮4h。
3．小于6个月的小儿术前应禁食（奶）4h，禁水2h；6个月到3岁的小儿术前应禁食（奶）6h，禁水3h；大于3岁的小儿术前应禁食（奶）8h，禁水3h。
（五）麻醉设备、用具及药品的准备
1．麻醉前必须准备和检查麻醉和监测设备、麻醉用具及药品。
2．无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机和急救药品。
3．麻醉期间必须监测病人的生命体征。麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等，应再一次检查和核对。术中所用药品（包括口头医嘱）必须经过两人核对后方可使用。
（六）麻醉前应做的准备
1．核对手术病人的姓名、住院号、床号、术前诊断和手术名称等。检查麻醉前用药是否使用，是否按要求禁食，核对血型及备血情况。
2．麻醉时检查义齿是否已取下，活动牙齿应通知病人及时处理。
3．检查麻醉机、监测仪、麻醉用具、氧气、笑气和吸引器等；核对所准备的药名、剂量，并在注射器上标识清楚。
4．测血压、心率、呼吸频率，监测心电图和脉搏血氧饱和度（SpO2），并作为基础值记录在麻醉单上。
（七）麻醉前用药
1．麻醉前用药应由麻醉科医师根据需要开医嘱，由病房护士执行；急诊或特殊病人可由手术室护士执行。
2．根据麻醉方法和病情选择药物种类、用量、给药途径和时间；一般在麻醉前30～60min肌内注射，急诊或特殊病人可于麻醉前15～30min静脉注射。常用药物及用量可参考表1－2。
表1－2 常用麻醉前用药
二、 麻醉选择的基本原则
麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、监测项目和方法等的选择。麻醉的选择主要由麻醉科医师来进行，如果外科医师或病人有特殊要求，可与麻醉科医师协商，但麻醉科医师有决定权。在保证手术病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇痛、镇静、肌松完善，操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。但任何麻醉方法都有一定比例的失败率，为了保证手术治疗的顺利进行，允许在手术期间更改麻醉方法。
1．根据病情来选择麻醉。病人的年龄、主要器官的功能状态、原发病对生理的影响程度是决定该病人对麻醉耐受能力的主要因素。
2．根据手术复杂程度和要求来选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。
3．根据手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选局部浸润麻醉、局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术一般都在气管内全麻下进行；全肺切除术、支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺、脓胸及一侧肺有出血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等，应选用双腔气管内插管全麻；为了便于胸内手术的操作，食管手术及肺叶切除术也可选用双腔气管内插管全麻。腹部及盆腔手术可选用蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔－硬膜外腔联合阻滞、全麻或硬膜外阻滞加全麻。
4．根据技术条件选择麻醉方法。在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。
5．各种麻醉方法都有一定的失败率，因此，应允许在麻醉期间根据具体情况更改麻醉方法。
三、麻醉期间的观察、监测和记录
（一）观察
1．只要是需要专职麻醉科医师施行的麻醉，都必须由专职人员实施并在现场观察，不得擅离职守。
2．主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的监测措施，及时发现和积极处理麻醉期间出现的异常变化，以保证手术病人的生命安全。
3．保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型（胸式或腹式呼吸），呼吸幅度及频率，口唇黏膜、皮肤及术野血液的颜色，以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。全麻病人在气管内插管后，应听双侧肺呼吸音以确定导管的位置是否正确。
（二）监测
是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件，选择适当的监测方法。
1．常规监测项目为：血压（无创性）、心电图（心率和心律）、呼吸频率和SpO2。
2．病情较重或手术较大者，除监测上述参数外，可选择监测直接动脉测压、中心静脉压（CVP）、尿量和体温。
3．对于危重病人或风险性大的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）和心排血量（CO），并计算血流动力学参数。
4．全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分钟通气量（MV）或呼气末CO2浓度（ETCO2），以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。
5．有条件者可选择进行动脉血气分析，监测吸入氧浓度（FIO2）、ETCO2、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度等参数。
（三）麻醉记录
1．凡是需要专职麻醉科医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。
2．麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。
3．麻醉记录的内容主要包括：
（1）病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。
（2）麻醉期间（包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时）每间隔5～10min记录1次血压、脉搏、SpO2和呼吸频率，必要时记录体温。
（3）记录麻醉期间用药（包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持期用药，各种拮抗药和特殊用药等）的药名、剂量、用药途径和时间。
（4）麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。
（5）椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围；全麻气管内插管的途径、导管类型（如单腔管、双腔管、喉罩等）和号码。
（6）主要监测方法、手术体位、重要手术操作步骤及其他重要事件。
（7）麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流液量及尿量等。
四、手术结束后病人的转运
1．手术和麻醉虽然结束了，但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除，病人的各种保护性反射仍未完全消失，潜在的危险仍然存在。因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、外科医师和卫生员各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人的头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。
2．一般病人手术后应等待病情稳定后才能离开手术室，包括病人神志恢复，血流动力学稳定，能自主保持呼吸道通畅，自主呼吸（吸入空气）时能维持SpO2在90%以上。
3．接受各种阻滞麻醉，并保持神志清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅；接受全麻者，转运中应维持静脉输液通路通畅，并携带口咽通气道和简易呼吸器。
4．危重病人应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往重症监护室（ICU）进一步治疗。在转运途中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、SpO2，并应准备必要的急救措施。
五、麻醉后随访
1．在术后24h内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案内的麻醉记录单上。
2．主要了解麻醉后恢复情况，及有无与麻醉相关的并发症。
3．有麻醉并发症者，应继续随访，并参加有关的讨论和处理。
（杨拔贤）
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