尿崩症渗透压升高还是降低

肾性尿崩症（nephrogenic　diabetes　insipidus）又称抗利尿激素不敏感综合征（antidiuretic　hormone insensitivity　syndrome），特征是肾小球滤过率和溶质排泄正常，血浆AVP水平正常甚至升高，外源性AVP治疗无效或疗效很差。肾性尿崩症的基本缺陷在于肾脏对AVP的敏感性下降。有些肾脏疾病既损伤肾脏对尿液的浓缩功能，又削弱稀释功能，肾脏持续排泄等渗尿，尿量亦可增多，这种状态不属于肾性尿崩症的范畴。不过，如合并有肾脏对AVP的敏感性下降，则应归入肾性尿崩症的范畴。

【病因、分类与发病机制】　肾性尿崩症可分为家族性和获得性两大类。家族性肾性尿崩症少见，按遗传方式分为X－连锁隐性和常染色体隐性两种，前者较后者常见。获得性肾性尿崩症也称继发性肾性尿崩症，远较家族性肾性尿崩症多见，可由小管间质性肾病、电解质紊乱、药物和妊娠而引起。有些获得性肾性尿崩症无明显原因可查，称为特发性肾性尿崩症。

根据病人对AVP的反应可将家族性肾性尿崩症分为Ⅰ及Ⅱ两型：注射AVP后尿cAMP排泄不增加的为Ⅰ型，增加的为Ⅱ型。X－连锁隐性肾性尿崩症属Ⅰ型，常染色体隐性肾性尿崩症属Ⅱ型。

获得性肾性尿崩症的发病机制：小管间质性肾病是引起获得性肾性尿崩症最常见的原因。小管间质性肾病包括一组疾病，这些疾病可损害肾小管，致使V2受体水平降低和（或）活性下降，于是AVP的作用减弱，从而产生尿崩症。

低钾和高钙亦可引起获得性肾性尿崩症。低钾引起肾性尿崩症的机制有：①钾的缺乏可通过某种机制增加肾脏PGE2的产生，而PGE2可拮抗AVP对集合管的作用；②缺钾可刺激渴感中枢，引起口渴；③缺钾可使内髓间质的NaCl浓度降低，从而削弱内髓间质的高渗状态。

高钙引起肾性尿崩症的机制有：①Ca2＋可抑制AVP对腺苷酸环化酶的激活作用，从而拮抗AVP对集合管的效应；②高钙可通过某种机制使内髓间质的溶质浓度降低，从而削弱内髓间质的高渗状态。

某些药物亦可诱发肾性尿崩症。地美环素主要通过抑制AVP对腺苷酸环化酶的刺激作用而致病，它还可直接抑制蛋白激酶A的活性。地美环素诱发的肾性尿崩症是可逆的，停药后可恢复。甲氧氟烷在体内可代谢为草酸和氟化物，二者对肾脏皆有毒性作用，不过，肾性尿崩症系无机氟化物所致，与草酸无关。锂盐主要通过抑制集合管cAMP的产生而诱发肾性尿崩症，锂盐发挥这一效应的机制较为复杂。有资料显示，锂盐短期内主要通过抑制集合管刺激性G蛋白（Gs）的活性发挥作用，长期则通过激活抑制性G蛋白（Gi）的活性而发挥作用。此外，锂还可抑制AQP2的表达，从而降低集合管对水的通透性。据报道，血清锂浓度在0．5～1．5mmol／L时12%～30%的病人出现肾性尿崩症。锂诱发的肾性尿崩症亦是可逆的，停药后于数月内恢复。

某些特殊的生理状态可引起肾脏对AVP的敏感性下降。例如，极少数妊娠妇女肾脏对AVP的反应降低。此外，居住在高原的人对AVP的反应低于正常（这可能是一种适应性反应）。

【病理生理】　肾性尿崩症患者因集合管对AVP敏感性下降，远曲小管和集合管对水的通透性降低，致使大量游离水从终尿中排出，从而形成低渗性多尿。由于肾脏排泄游离水过多，故血浆渗透压升高，使AVP分泌增加，同时病人出现烦渴多饮。如病人能得到足量的饮水，其血浆渗透压一般不会显著升高甚至正常。但若因某种原因得不到足够的饮水，或因昏迷而不能饮水，则血浆渗透压可明显升高。如肾脏对AVP完全没有反应，则理论上流到集合管的尿液将完全被排出（实际上仍然有一部分水被吸收到内髓间质），每日尿量可多至18L。久病者可损害内髓高渗状态。

【临床表现】　肾性尿崩症的临床表现与中枢性尿崩症极为相似，烦渴、多饮、多尿为最主要的症状。家族性肾性尿崩症的症状较获得性肾性尿崩症为重，常有显著的低渗性多尿。患儿多于生后数月出现症状，重症者可出现生长障碍和智力低下。如饮水受限，病人可出现严重的高张综合征。对AVP抵抗是肾性尿崩症最突出的特征，机体对AVP的抵抗只限于V2受体，V1受体介导的效应（如血管收缩、促进ACTH分泌）则不受影响。给病者输注AVP，并不能提升尿液渗透压，但可引起腹部绞痛和皮肤苍白。同中枢性尿崩症一样，肾性尿崩症病程较久者也可出现泌尿道扩张，有些病人的膀胱容量可达1L。严重者可出现输尿管积水和肾盂积水。

根据症状的轻重，肾性尿崩症亦可分为完全性和部分性两种。完全性肾性尿崩症（complete　nephrogenic　diabetes　insipidus）病人对AVP几无反应，症状严重。部分性肾性尿崩症（partial　nephrogenic　diabetes　insipidus）对AVP尚有一定的反应。家族性肾性尿崩症男性病人一般表现为完全性肾性尿崩症，女性如发病多表现为部分性肾性尿崩症。继发性肾性尿崩症多表现为部分性，但也可为完全性。

同中枢性尿崩症一样，肾性尿崩症的夜尿也增多，严重者可因夜间频繁排尿而影响睡眠。不过，夜间症状通常较白天为轻。完全性肾性尿崩症病人症状的昼夜变化可不甚明显，部分性肾性尿崩症则较明显。病人夜间的饮水量和单位时间的尿量均低于白天，夜尿的渗透压和溶质排泄率则较昼尿为高。

获得性肾性尿崩症者除上述症状外，还有原发肾脏疾病的表现。

【实验室检查】

1．实验室检查　尿比重和渗透压降低为尿崩症最显著的实验室检查特点，病人的尿比重一般在1．001～1．005；尿渗透压一般在50～200mmol／L，低于血浆渗透压。尿钠、尿钾、尿钙浓度降低，但24h总量一般正常。血钠和血浆渗透压一般在正常高限或轻度升高，但如病人饮水受限则血钠和血浆渗透压可显著升高。血肌酐和尿素氮一般正常，但伴有严重高张综合征者可因肾小球滤过率显著降低而致血肌酐和尿素氮升高。

血浆AVP测定对肾性尿崩症的诊断具有重要意义。正常人血浆AVP基础值为1～5ng／L，肾性尿崩症者显著升高，且完全性者较部分性者更高。

2．诊断性试验

（1）禁水试验：完全性肾性尿崩症病人因对AVP显著抵抗，故于禁水后尿液仍不能充分浓缩，尿量无明显减少，尿比重在1．010以内，尿渗透压和血浆渗透压之比仍＜1。部分性肾性尿崩症病人对AVP仍有一定的反应，禁水后尿量减少、尿渗透压和尿比重升高，尿渗透压可超过血浆渗透压但低于750mmol／L（多在400～500mmol／L），尿比重低于1．020。

（2）禁水－AVP试验：完全性肾性尿崩症病人在充分禁水后，注射5UAVP并不能使尿渗透压和尿比重升高。部分性肾性尿崩症病人在充分禁水后，注射5UAVP一般也不能使尿渗透压和尿比重进一步升高，但有些病人可有轻微的升高。

（3）高渗盐水试验：正常人在滴注高渗盐水后，血浆AVP水平显著升高，肾脏对游离水的重吸收增加，尿量较滴注前减少70%以上，同时尿比重和尿渗透压升高。高渗盐水试验中，肾性尿崩症病人血浆AVP的反应基本正常，但因肾脏对AVP敏感性下降，故没有上述尿量骤减、尿比重和尿渗透压升高的反应。

【诊断】　对于排泄大量低渗尿液的病人应想到肾性尿崩症的可能，通过测定血浆AVP及禁水－升压素试验可确立诊断。

遗传性肾性尿崩症已可进行基因诊断，以脐血提取的DNA为材料，可在生后48h作出诊断，这样就可对患儿早期治疗，避免出现体格和智力障碍。

【鉴别诊断】　肾性尿崩症应与其他多尿性疾病相鉴别，具体参见“中枢性尿崩症”一章。

【治疗】　同中枢性尿崩症一样，只要有足够的水摄入，病人无生命危险。因此，对肾性尿崩症应给予足够的饮水，以避免体液渗透压过高及体液缩减。幼儿不能饮水，可由父母喂给水分，但量应适当。如果因某种原因摄入不足，造成高张综合征和休克，应给予相应的处理。遗传性肾性尿崩症目前尚无病因治疗，只能对症地减轻口渴、多尿症状，对继发性肾性尿崩症应查明病因并给予相应的治疗。药物所致者应停用引起尿崩症的药物，电解质紊乱所致者应尽快纠正电解质紊乱。

使用噻嗪类利尿药并减少钠的摄入可造成一定程度的容量不足和钠缺乏，于是近端肾小管的重吸收比例增加，到达远端肾小管的溶质量和液体量相应下降，终尿量遂减少。噻嗪类利尿药可使病人尿量减少一半，尿渗透压升高1倍以上。噻嗪类利尿药中以双氢克尿噻最为常用，成人剂量为50～150mg／d，分2～3次口服；小儿剂量为2mg／kg体重。在使用噻嗪类利尿药时，如果不减少钠的摄入量，则效果甚微。螺内酯（安体舒通）也有一定的作用，不过作用较弱，但它对锂盐诱导的肾性尿崩症则特别有效。完全性肾性尿崩症对AVP制剂无反应，部分性肾性尿崩症对AVP制剂有一定的反应。大剂量DDAVP（如200～400μg每8小时鼻喷1次）可改善部分性肾性尿崩症病人的症状，但这种治疗花费太大。刺激AVP释放的药物如氯贝丁酯、氯磺丙脲对完全性肾性尿崩症无效，对部分性肾性尿崩症有微弱疗效。非类固醇抗炎药可抑制肾前列腺素的合成，使到达远端肾小管的溶质量减少，从而降低尿量。最常使用的是吲哚美辛（消炎痛）。异丁苯丙酸（布洛芬）亦常使用，其疗效较吲哚美辛略差。舒林酸（sulindac）也是一种前列腺素合成抑制药，但它不能抑制肾脏前列腺素的合成，故对肾性尿崩症无效。

单一药物不能完全控制肾性尿崩症的症状，近年主张联合用药。常见的联合用药方案有：噻嗪类利尿药加螺内酯、噻嗪类利尿药加前列腺素合成抑制药、前列腺素合成抑制药加DDAVP等。联合用药不仅可增强疗效，还可避免某些不良反应，如联合应用噻嗪类利尿药和螺内酯可避免噻嗪类利尿药的低血钾不良反应。

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