尿崩症患者血浆渗透压高于正常人

尿崩症（diabetes　insipidus）是一种持续排出大量稀释尿的综合征，其病因多样。关于尿崩症的尿量标准目前尚不太统一，Robertson认为病者24h尿量应超过2L［或超过30ml／（kg·24h）］、尿比重低于1．010、尿渗透压低于300mmol／L。正常人无渴感的情况下刻意饮水造成的水利尿作用亦可使尿量大增、尿比重和尿渗透压下降，此为生理现象，不属于尿崩症的范畴。

神经垂体分泌精氨酸血管升压素（arginine　vasopressin，AVP，即抗利尿激素）不足及肾脏对AVP不敏感（或称抵抗）是引起尿崩症的最常见原因，二者引起的尿崩症分别称为中枢性尿崩症（central　diabetes insipidus）和肾性尿崩症（nephrogenic　diabetes　insipidus）。妊娠可使AVP分解增加，由此引起的尿崩症称为妊娠尿崩症（gestational　diabetes　insipidus）。原发性烦渴症（primary　polydipsia）因渴感异常或精神异常引起过度饮水，从而产生大量稀释尿，有的学者也将其归入尿崩症的范畴。从本质上说，原发性烦渴症的多尿属于水利尿现象，其尿液浓缩机制并无内在异常（久病者可因内髓高渗状态受损而影响尿液的浓缩）。中枢性尿崩症、肾性尿崩症和妊娠尿崩症由于AVP系统功能障碍，属于真性尿崩症（true　diabetes insipidus），而原发性烦渴症则非真性尿崩症。

以下简单介绍中枢性尿崩症。

【病因与分类】　总的说来，中枢性尿崩症可分为两大类：先天性和获得性。前者主要有家族性中枢性尿崩症、家族性垂体功能减退症以及先天性巨细胞病毒感染引起的尿崩症；后者主要有特发性中枢性尿崩症以及创伤、手术、肿瘤、缺血、感染、肉芽肿性病变、自身免疫等引起的尿崩症。先天性中枢性尿崩症、特发性中枢性尿崩症以及自身免疫性中枢性尿崩症皆因神经垂体系统本身病变所致，有人将其统称为原发性中枢性尿崩症；外伤、手术、肿瘤、感染、肉芽肿及血管性病变所致者则称为继发性中枢性尿崩症。

【病理生理】　正常人通过尿液的浓缩、稀释以及饮水行为维持血浆渗透压的稳定。当细胞外液渗透压因某种原因升高时，AVP的分泌增加，使得肾脏排泄浓缩的高渗尿以保留游离水；同时渴感中枢受到刺激，饮水增多以稀释血液。当细胞外液渗透压因某种原因降低时，渴感中枢受抑，饮水减少或停止饮水；同时AVP的分泌减少，使得肾脏排泄稀释的低渗尿。上述调节过程的实现需要机体有正常的AVP储备，肾脏对AVP的反应正常，下丘脑渴感中枢功能正常。

中枢性尿崩症患者因AVP不足，远曲小管和集合管对水的通透性降低，流经远曲小管和集合管处的低渗小管液不能被有效地重吸收，致使大量游离水从终尿中排出，尿渗透压持续地低于血浆渗透压，从而形成低渗尿（hyposthenuria）。本症患者即使在强烈的渗透性刺激（如禁水时）下肾脏仍排出大量低渗尿。如病人完全没有AVP的分泌，则理论上流到集合管的尿液将完全被排出（实际上仍然有一部分水被吸收到内髓间质），每日尿量可达18L。病人的尿量和尿渗透压存在一定的关系，尿渗透压越低则尿量越多。

大量游离水经肾脏排出可使血浆渗透压升高，刺激口渴中枢，出现烦渴症状，进而导致多饮。本症的多饮实际上是一种保护性行为，病人通过饮水使血液稀释，避免血浆渗透压的过度升高。如病人能得到足量的饮水，其血浆渗透压一般不会显著升高甚至正常。但若因某种原因得不到足够的饮水，或因昏迷而不能饮水，则血浆渗透压可明显升高。

病情较久者内髓的高渗状态亦受到一定的影响，其机制有二：①AVP可作用于髓襻升支粗段，促进钠的重吸收，使尿钠浓度降低而内髓间质溶质的浓度升高。AVP还促进内髓集合管对尿素的重吸收以维持内髓间质的高渗状态。AVP缺乏时髓襻升支粗段钠的重吸收有所减弱，内髓集合管对尿素的重吸收亦减少，故内髓渗透压梯度受到损害。②AVP缺乏时流经集合管的液体过多，这些快速流动的小管液可将内髓间质的部分溶质冲走（wash　out），从而影响内髓渗透压梯度。内髓间质高渗状态受损后，即使给予足量的AVP制剂亦不能使尿液达到最大程度的浓缩。

【临床表现】　中枢性尿崩症的临床表现由两组症群组成：因AVP不足引起的多尿、多饮、烦渴，严重者可出现高张综合征；与病因有关的表现，如颅内肿瘤所致者可有头痛等症状。对大多数病人来说，AVP不足症群常为最突出的临床表现。

尿崩症患者的多尿是一种低渗性多尿，尿渗透压低于血浆渗透压。因尿液中溶质浓度很低，故尿比重低于正常，尿液外观清亮。多尿的出现往往为渐进性，但发展较快，在数日至数周内症状逐渐明显，这与慢性肾脏疾病引起的肾性尿崩症不同，后者的多尿症状常缓慢出现。有些病人起病很快，病人可说出其多尿症状始自哪一天甚至某一具体时刻。大多数病人在起病初期发现排尿次数增加，尿量增多，继而出现烦渴多饮，但烦渴多饮也可出现于多尿之前。患者多喜饮冷水和冰水，以减轻渴感。如病人能得到足量的水，血渗透压不致显著上升，病人的健康一般不受威胁；但若饮水受到限制，则将出现严重的高张综合征而危及其生命。多尿的程度与AVP缺乏的程度密切相关，AVP缺乏越严重尿量越多。有些病人AVP缺乏的程度较轻，其尿量仅轻度增加，每日3L左右（偶可低于2L），称为部分性中枢性尿崩症（partial central　diabetes　insipidus），病人AVP的储备量为正常的10%～20%。此类患者不仅多尿症状不显著，多饮和烦渴也较轻微，甚至被病人忽视。有些病人严重缺乏AVP，每日尿量在5L以上（可达18L左右），谓之完全性中枢性尿崩症（complete　central　diabetes nsipidus）或重症中枢性尿崩症（severe　central　diabees　insipidus），其AVP的储备量不到正常的10%。个别病人甚至完全丧失分泌AVP的能力，这类病人症状严重，每30～60分钟就要排尿1次。儿童期起病且病程较久者，可因长期多尿而引起膀胱、输尿管及肾盂的扩张，严重者可损害肾功能。少数病人可有肾盂积水。近年国外研究显示，本病可出现骨代谢紊乱。病人的骨吸收正常，但骨形成降低，故骨量减少、骨密度降低。病程越久越易发生骨代谢紊乱，据报道，久病者约1／3出现骨质疏松（osteoporosis）或骨质减少（osteopenia）。本病骨代谢紊乱的产生机制尚不很清楚，推测与垂体－肾上腺轴功能减退有关：垂体AVP可刺激ACTH的分泌且与CRH有协同作用，故AVP的缺乏可致垂体－肾上腺轴活性降低。此外，前列腺素的代谢异常可能也起一定的作用。AVP可刺激前列腺素的合成，而前列腺素能促进骨形成。

中枢性尿崩症患者不仅日尿增加，夜尿也增多（严重者可因夜间频繁排尿而影响睡眠）。于儿童，夜尿增多可引起尿床，这往往是儿童起病者引起父母注意的最早表现。不过，病人夜间的症状通常较白天为轻。完全性中枢性尿崩症病人症状的昼夜变化可不甚明显，部分性中枢性尿崩症则较明显。病人夜间的饮水量低于白天，单位时间的尿量约为白天的一半，夜尿的渗透压和溶质排泄率也较昼尿为高。

如病人因某种原因不能饮水或得不到饮水，则可出现高张综合征。病人有血容量不足的表现，如心悸、心慌、血压下降、四肢厥冷，严重者可出现休克。患者可因肾脏灌流不足而致氮质血症，此种氮质血症系肾前性，及时补充血容量可迅速纠正。严重的高张综合征如不及时纠正，可对中枢神经系统产生严重影响。细胞外液的高渗可使脑细胞内的水移向胞外，从而使脑细胞皱缩（shrinkage），严重者可引起高张性脑病（hypertonic　encephalopathy），表现为头痛、烦躁、谵妄等，重症者可昏迷。

值得注意的是，下丘脑－神经垂体系统损伤（外伤或手术）所致的中枢性尿崩症的临床表现具有一定的特点。此种尿崩症有3种表现形式：可以是一过性的，也可以持续较长时间甚至是永久性的，还可以表现出特征性的三相变化。一过性尿崩症症状出现很快，如系颅脑手术所致则一般于手术当日即出现多尿。颅脑手术引起的尿崩症大多为一过性尿崩症（占50%～60%），一般于术后数天自行缓解。经蝶手术最易引起一过性尿崩症。垂体柄或下丘脑损伤引起的尿崩症也可持续数周甚至是永久性的，多见于垂体大腺瘤术后。有些病人可表现出特征性的三相变化：损伤后很快进入第一相，表现为尿量增加，尿渗透压降低，持续4～5d；其后尿量突然下降而尿渗透压升高，此为中间相，出现于损伤后5～7d；随后出现低渗性多尿，持续数周或成为永久性尿崩症。一般认为，第一相系损伤引起神经性休克使AVP停止释放或释放出无生物活性的AVP所致；中间相系AVP从受损变性的神经元漏出所致，因为在这一时相内给予病人水负荷或输注低渗盐水并不能增加尿量和尿渗透压，而切除神经垂体连同相关的下丘脑核团则不出现该时相。

偶尔，中枢性尿崩症可与渴感减退合并存在。病人一方面缺乏AVP，肾脏不能有效地发挥调节水代谢的作用；另一方面，病人渴感减退乃至消失，因而不能随需要增加饮水量。即使血浆渗透压显著升高，病人亦无口渴感。因此，如果没有接受治疗，可有严重的高张综合征。如果给予AVP制剂治疗，因病人不能灵活地调节饮水量，剂量不易掌握。如果剂量不足，可出现显著的高渗；剂量偏大又可引起低渗。Robertson曾报道过一例14岁的女性病人，因颅内无性细胞瘤（dysgerminoma）切除术而引起中枢性尿崩症合并渴感减退，病人的血钠浓度起伏不定，可高至179mmol／L，也可低至112mmol／L。即使血钠浓度高至179mmol／L，病人也没有口渴感。

【实验室检查】　尿比重和渗透压降低为尿崩症最显著的实验室检查特点，病人的尿比重一般在1．001～1．005；尿渗透压一般在50～200mmol／L，低于血浆渗透压。尿钠、尿钾、尿钙浓度降低，但24h总量一般正常。由于患者不断饮水以稀释血液，故血钠和血浆渗透压一般在正常高限或轻度升高。但如病人饮水受限则可出现严重的高钠血症和高张综合征。血肌酐和尿素氮一般正常，但伴有严重高张综合征者可因肾小球滤过率显著降低而致血肌酐和尿素氮升高。儿童期起病且病程较久者即使无高张综合征也可因肾功能受损而使血肌酐、尿素氮升高。游离水廓清率（CH2O）的测定也有一定的意义，中枢性尿崩症病人CH2O始终为正值，可高达13～18ml／min。

血浆AVP测定对中枢性尿崩症的诊断具有重要意义。正常人血浆AVP基础值为1～5ng／L，中枢性尿崩症者显著降低，完全性者较部分性者更低。

尿AQP2水孔蛋白的测定也有一定的价值。据文献报道，正常人基础状态下尿AQP2水平为4．6～27．4pmol／（L·mg肌酐），禁水后增加。中枢性尿崩症病人不仅基础尿AQP2蛋白降低，禁水后也无增加。注射AVP后，中枢性尿崩症尿AQP2蛋白很快增加。

【影像学检查】　普通X线检查对中枢性尿崩症意义不大，CT的价值也有限，而MRI意义较大。正常人神经垂体在T1加权像上表现为高信号，这是神经垂体的神经分泌颗粒中含有AVP的缘故。中枢性尿崩症病人因缺乏AVP，故在T1加权像上神经垂体的高信号消失或减弱。但在少见的家族性中枢性尿崩症，神经垂体的高信号仍然存在。中枢性尿崩症在MRI上的另一特点是垂体柄增粗。引起中枢性尿崩症的原发疾病（如颅内占位性病变）在MRI上也可得到显示。

【诊断性试验】　对所有出现多饮、多尿症状者都应想到中枢性尿崩症的可能，如尿比重和渗透压持续降低则更支持诊断，但要确立诊断需进行诊断性试验。部分性中枢性尿崩症者多饮、多尿可不明显，尿比重和尿渗透压降低不显著，诊断更多地依赖诊断性试验。常见的诊断性试验有：

1．禁水试验　亦称禁饮试验。试验前数日停用一切可影响尿量的药物。试验开始前测体重、血压、血浆渗透压、尿比重和尿渗透压，以后每1～2小时排尿1次测定尿量、尿比重和尿渗透压，同时测体重、血压和血浆渗透压（如无条件测定渗透压，可测电解质，然后用简易公式计算渗透压）。试验持续时间与病人多尿程度有关，重症者数小时即可，轻症者则需要十几个小时，一般为6～12h（多为8h左右），试验期间禁止饮水及各种饮料，可正常进食含水量不太高的食物（注意不可进食稀饭及汤类）。如果连续2次尿样的渗透压差值＜30mmol／L，可结束试验。试验过程中应密切观察血压和体重，如果出现血压下降或体重降低3%以上则应立即终止试验。

正常人于禁水后数小时即出现尿量减少（常低于0．5ml／min），尿比重显著增加（一般在1．020以上），尿渗透压显著升高（一般在800mmol／L以上），而血浆渗透压无明显升高（一般在300mmol／L以下）。完全性中枢性尿崩症病人因缺乏AVP，故于禁水后尿液仍不能充分浓缩，尿量无明显减少，尿比重仍在1．010以内，尿渗透压低于300mmol／L，血浆渗透压可超过300mmol／L，尿渗透压和血浆渗透压之比＜1。部分性中枢性尿崩症病人仍有一定的AVP储备，禁水后尿量减少、尿渗透压和尿比重升高（尿渗透压可超过血浆渗透压），但因AVP的储备有限，故一段时间后尿量不再减少，尿渗透压和尿比重也不再升高，呈现平台现象。部分性尿崩症在禁水时尿比重的峰值一般不超过1．020（多在1．015左右），尿渗透压峰值不超过750mmol／L（多在400～500mmol／L）。有些部分性中枢性尿崩症病人如禁水时间过长，尿比重和尿渗透压再度下降，这是因为长时间的禁水使AVP耗竭，部分性尿崩症遂变为完全性尿崩症。原发性烦渴症病人对禁水的反应同正常人。

2．禁水－AVP试验　在充分禁水（连续两次尿样的渗透压差值＜30mmol／L）后给予AVP制剂，观察病人对AVP制剂的反应，即为禁水－AVP试验。一般于充分禁水后皮下注射水剂AVP（如无水剂AVP，也可用垂体后叶素代替，但孕妇禁用）5U，注射后再留取尿样1～2次。正常人在禁水后尿液已充分浓缩，注射AVP并不能使尿液进一步浓缩，因此，尿渗透压和尿比重无进一步升高（尿渗透压升幅不超过5%），原发性烦渴症亦是如此。完全性中枢性尿崩症病人于注射AVP后尿量明显减少，尿比重升高到1．020以上，尿渗透压至少上升50%，一般可达750mmol／L以上；部分性尿崩症尿渗透压上升可不到50%。但是，久病者因内髓高渗状态受损，肾脏最大浓缩能力下降，注射AVP后尿渗透压和尿比重的峰值可达不到上述标准。肾性尿崩症病人注射AVP后尿量无明显减少，尿比重和尿渗透压无明显升高。

3．高渗盐水试验　正常人在滴注高渗盐水后，血浆AVP水平显著升高，肾脏对游离水的重吸收增加，尿量较滴注前减少70%以上，同时尿比重和尿渗透压升高。如同时测血浆渗透压计算CH2O，则CH2O由正变负。中枢性尿崩症病人血浆AVP水平仅轻度升高甚至不升高，因此，没有上述尿量骤减、尿比重和尿渗透压升高的反应，但在注射AVP制剂后尿量骤减、尿比重和尿渗透压升高。

试验中受试者短期内注入大量高渗盐水，可使血浆渗透压急剧上升，血容量骤然增加，从而诱发心力衰竭。此外，高渗盐水的输入可诱发急性高钠血症，细胞外液渗透压骤增，而脑细胞内渗透压不能马上升高，从而引起脑细胞皱缩，产生严重后果。对高血压、心力衰竭者应禁作此试验，无高血压、心力衰竭者亦应严密观察。

4．烟碱试验　正常人于注射烟碱后10～30min，尿量较注射前减少约80%，同时尿比重和尿渗透压升高，CH2O由正变负。中枢性尿崩症病人因缺乏AVP，故不出现上述变化。

5．诊断性治疗　对于疑似病例可给予AVP制剂治疗。给药后尿量明显减少，尿比重和尿渗透压升高，提示为中枢性尿崩症。给药后尿量无明显减少，尿比重和尿渗透压无明显升高，提示为肾性尿崩症。

【鉴别诊断】

1．与溶质性利尿疾病的鉴别　溶质性利尿亦称渗透性利尿，系尿中溶质排泄增加引起的多尿现象。临床上最常见的溶质性利尿为糖尿病。溶质性利尿时肾脏排出的尿液与血浆渗透压相差不大（等渗尿），但由于引起溶质性利尿作用的溶质的分子量一般较大（与尿素、氯化钠、氯化钾相比），故尿比重较通常等渗尿的比重1．008要高，可达1．020以上。此外，溶质性利尿时尿液中含有大量特定的溶质（如糖尿病尿中含有大量的葡萄糖）。

尿液渗透压测定对鉴别低渗性多尿和溶质性利尿极为重要。如没有条件用冰点降低法测定尿渗透压，可通过尿电解质估测尿渗透压。在没有糖尿、氨基酸尿等情况下，尿渗透压≈4×（尿钠＋尿钾），式中尿钠和尿钾的单位为“mmol／L”。如果不能测定尿渗透压和电解质，也可用尿比重粗略代替。一般来说，尿渗透压和尿比重有较好的相关性。如果尿液与血液等渗，尿比重约为1．008；随着尿渗透压的升高，尿比重也相应升高（表1－8）。

表1－8　尿渗透压和尿比重对照表

如果尿渗透压与尿比重不吻合，应以尿渗透压为准。如果尿液中含有较多的蛋白质，则尿比重和尿渗透压之间可有很大的偏离，因为蛋白质的分子量大，它可显著增加尿比重但对尿渗透压影响甚微。同样的道理，尿液中的溶质如果以葡萄糖为主，尿比重随尿渗透压增加的速度也较快。正常情况下，尿液中的溶质以尿素（约占50%）和无机离子（主要是钾、钠、氯）为主，尿比重随尿渗透压增加的速度较慢（尿素、氯化钾和氯化钠的分子量较小）。因此，如果尿比重相同，无糖尿、蛋白尿病人的尿渗透压要比有糖尿、蛋白尿病人的尿渗透压低。此外，尿比重的测定结果受温度、器皿等因素的影响较大，其可靠性较尿渗透压为低。

2．与其他低渗性多尿的鉴别　低渗性多尿一经明确，应详细询问有关的病史，这对诊断具有重要的意义。例如，继发性中枢性尿崩症的原发病可累及中枢神经系统产生相应的表现（如头痛、视野缺损等）或有垂体手术、头部外伤或颅内感染史；中枢性尿崩症垂体MRI检查多有阳性发现，肾性尿崩症和原发性烦渴症则无；继发性肾性尿崩症可有原发肾脏疾病的表现；遗传性中枢性尿崩症和肾性尿崩症有家族史，且起病很早，遗传性肾性尿崩症主要发生于男性；原发性烦渴症的症状可起伏不定，白天重于夜间，完全性中枢性和肾性尿崩症的症状较为恒定，昼夜变化很小，部分性中枢性和肾性尿崩症症状可有一定的昼夜变化，夜间较白天为轻，但变化的幅度较原发性烦渴症为小；药物引起的尿崩症有用药史。但是，有时仅根据病史和表现很难做出鉴别。例如，一个躁狂症病人以碳酸锂治疗，出现低渗性多尿，既可以是肾性尿崩症，也可以是原发性烦渴症；有结核性脑膜炎病史者既可以是中枢性尿崩症，也可以是渴性尿崩症；结节病不仅可引起中枢性尿崩症和渴性尿崩症，还可引起肾性尿崩症。这时应通过实验室检查和诊断性试验以明确诊断，必要时可作诊断性治疗。

禁水－升压素试验是鉴别低渗性多尿最常用的诊断性试验。值得注意的是，病程较久、症状较重的原发性烦渴症病人对禁水的反应以及久病的中枢性尿崩症病人对AVP的反应都降低。这是因为机体对禁水－升压素试验的反应除与AVP的储备及肾脏对AVP的敏感性有关外，还与肾脏最大尿浓缩能力密切相关。肾脏最大尿浓缩能力由内髓间质的高渗状态决定，而后者受很多因素的影响。Miller等发现，随机选择的住院病人（无尿崩症和肾脏疾病）禁水后的最大尿渗透压平均为764mmol／L，说明住院病人即使没有尿崩症和肾脏疾病，其尿最大浓缩能力已受到一定程度的损害，原因可能是这些疾病削弱了内髓间质的高渗状态。AVP的缺乏或效应减低可损害髓襻升支粗段对钠的重吸收及内髓集合管对尿素的通透性，从而削弱内髓间质的高渗状态。长期多尿可将内髓间质的溶质“冲走”，亦可损害内髓间质的高渗状态。

兹将几种常见低渗性多尿的鉴别归纳于表1－9。

表1－9　常见低渗性多尿的鉴别

（续　表）

【治疗】　病因明确的中枢性尿崩症应争取作病因治疗，如肿瘤引起者可针对肿瘤做放射治疗、手术治疗或药物治疗。在病因治疗前，或病因不明者，可用激素替代法或其他药物改善病人的多尿、烦渴症状。出现高张综合征的病人应做相应的处理。这里主要介绍常见的控制中枢性尿崩症多尿症状的药物。

1．激素替代治疗

（1）神经垂体素（pituitrin　or　hypophysine）：神经垂体素亦称垂体后叶素，是从牛或猪的神经垂体中提取的粗制品，内含等量的AVP和缩宫素，故特异性较差，但在没有其他特异性AVP制剂的情况下也可试用。一般皮下注射5～10U，作用可维持4～6h。本品作用时间短，如要控制夜间症状，需在睡前再注射1次。神经垂体素因含有缩宫素，故可使子宫收缩，孕妇禁用。

（2）水剂AVP（aqueous　vasopressin）：水剂AVP亦由神经垂体提取，其缩宫素的含量不到5%，故特异性较神经垂体素大为提高。Parke－Davies药厂出品的水剂AVP商品名“必压生（pitressin）”。

不同病人所需水剂AVP剂量有较大的差异，故剂量应个体化。一般皮下或肌内注射5～10U，6～8h注射1次。为控制夜间症状，睡前需再注射1次。

（3）神经垂体粉吸入剂（insufflation　posterior　piuitary）：本品由猪神经垂体提取，经冻干而成。用特制小匙取药粉一匙（每匙30～40mg）倒在纸上，卷成纸卷，插入鼻孔（另一鼻孔压闭），然后抬头轻轻将药粉吸入；也可用小指指腹将药粉抹在鼻黏膜上。吸入时应避免喷嚏，也不要吸入过多、过猛、过深。经鼻给药的起效时间为15～30min，维持时间为6～8h。给药的间隔时间和药量由病人摸索掌握。本法的缺点是易引起过敏，故有哮喘、过敏性鼻炎等呼吸道疾病者禁用。长期给药可因药物的缩血管效应以及局部刺激而产生萎缩性鼻炎，使药物经鼻吸收减少，药效下降。一般认为，经鼻给药的有效期为5～10年。因以上缺点，粉吸入剂已不常用。

（4）神经垂体含片：每片含AVP　200mg。用时将药片塞在颊黏膜和下齿龈之间药片溶解后通过口腔黏膜吸收。不可吞服，也不可吸吮、咀嚼，因胃内的蛋白酶可破坏AVP。药片溶解需20～60min，效果可维持3～8h。本品有异味，且含服所需药量大，故目前已较少应用。

（5）赖氨酸血管升压素（lysine　vasopressin，商品名diapid）：赖氨酸血管升压素的效果虽较AVP为弱，但比AVP稳定，易于储存。目前使用的赖氨酸血管升压素系人工合成，剂型多样，无过敏反应，故应用较广。本品的粉剂和喷雾剂均可经鼻给药，副作用较神经垂体粉吸入剂为小，但长期给药仍可引起萎缩性鼻炎。

（6）油剂鞣酸AVP（pitressin　tannate　in　oil）：上述诸种AVP制剂虽然疗效肯定，但作用时间短，给长期应用带来困难。油剂鞣酸AVP（商品名尿崩停）作用时间长，利于长期应用。油剂鞣酸AVP为油性注射剂，每毫升含AVP　5U，供肌内注射，不可静脉使用。本品吸收缓慢，1次注射0．3ml，可维持36～72h；注射1ml，可维持5～10d。起始剂量宜小，可从0．1ml开始，逐渐递增。大多数人的治疗剂量为每次0．3～0．7ml，少数人可能会用至每次1ml。本品为混悬液，冬天宜先加温，用前应摇匀，使药物均匀地分布于油剂中，否则抽吸到注射器内的液体可能只含有很少的药物，治疗效果显著下降，导致盲目加大剂量，或误认为病人对AVP抵抗。本品作用时间长，易引起过量，治疗期间应密切观察，严防水中毒。

目前国内有的制药厂（如上海生化制药厂）生产的油剂鞣酸AVP规格为60U／ml，起始剂量为0．1～0．2ml，与上述通用的剂量相差很大，应予注意。

上述AVP制剂皆有促进血管平滑肌和支气管平滑肌收缩的作用，可升高血压，合并高血压、冠心病和哮喘的病人应酌减剂量。这些AVP制剂还可收缩胃肠道平滑肌，故有引起腹痛、腹泻的可能。

女性病人受孕后如使用上述AVP制剂，因妊娠期（特别是妊娠中后期）AVP破坏增加，故应适当加大剂量。

（7）1－脱氨基－8－D－精氨酸血管升压素（desmopressin，DDAVP）：DDAVP为AVP的衍生物，其半衰期为AVP的3倍，抗利尿升压活性比达3　000∶1。本品剂型多样，可静脉、肌内或皮下注射，也可经鼻给药或口服。经鼻给药较常见，可用药液滴鼻，也可喷雾，药物在鼻内吸收10%～20%，用药后1h发挥作用，1～5h达作用高峰，持续8～20h。成人一般每日经鼻给药2次，每次5～10μg，也可每日1次，剂量加倍；儿童剂量约为成人的一半。鼻内给药不良反应较少，偶有头痛、面红、轻度腹痛、鼻炎。单次给药量在20μg以下一般无升压作用，但如超过40μg可引起血压升高（平均动脉压约升高15mmHg）。鼻内给药对某些病人（如小儿、视力很差的老人）仍然不便，故有人试用口服给药。从理论上说，DDAVP在胃肠道内可被肽酶破坏，但临床资料显示，口服大剂量DDAVP是有效的，惟生物利用度低。DDAVP的片剂商品名“弥凝（minirin）”，成人起始剂量为每次50μg，2／d，以后根据情况调整剂量。DDAVP最主要的不良反应是水中毒，乃因剂量偏大所致，可用呋塞米解救。有人提出，可每月停药1～2d，停药期间体内多余的水分被排出，这样既可减少发生水中毒的机会，又可观察症状的变化。少数病人有口苦、恶心、呕吐，多于治疗第1周出现，减量或继续用药此类不良反应可消失。由于口服给药不仅方便，而且效果良好，故被认为是较理想的给药方式。不论采取何种给药方式，治疗都应个体化。不同个体需要的剂量可有较大差异，宜细心调整剂量以达最佳效果。

女性病人受孕后特别适合DDAVP治疗，因为如果以普通升压素制剂治疗，需要调整剂量，如以DDAVP治疗，则无此不便，因为妊娠并不增加DDAVP的降解。一般来说，DDAVP对胎儿无不良影响。

大剂量静脉注射DDAVP（0．2～0．5μg／kg）对血友病甲、乙以及尿毒症病人的出血有治疗作用，但易引起水中毒、血压升高（有些病人表现为血压下降）、心动过速、腹痛。其他AVP制剂因效能低，对出血性疾病无治疗价值。

2．非AVP类口服药

（1）噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药治疗尿崩症的机制尚未完全阐明，推测与以下因素有关：①噻嗪类可抑制磷酸二酯酶，使集合管细胞内cAMP水平升高，从而提高集合管对水的通透性。②噻嗪类可增加NaCl的排泄，造成钠的负平衡，导致血浆渗透压下降，从而减轻口渴感，减少饮水，于是细胞外液容量降低，尿量遂减少。③噻嗪类造成钠负平衡，使肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管和集合管的小管液减少，终尿随之减少。噻嗪类中以氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）最为常用，一般2～3／d，每次25mg，可使尿量减少一半。用药期间如同时限制钠的摄入，可增强疗效；反之，如增加钠的摄入，则降低疗效。长期使用可引起低钾血症、高尿酸血症以及糖耐量减退，应予注意。

（2）氯磺丙脲（chlorpropamide）：氯磺丙脲为磺脲类口服降糖药，其抗尿崩症的机制尚不很清楚。曾经认为该药主要通过促进AVP分泌而发挥作用，但目前认为这并不是最主要的机制。近年研究表明，氯磺丙脲可增强集合管细胞腺苷酸环化酶活性并抑制磷酸二酯酶，从而使细胞内cAMP水平升高，于是集合管对水的通透性增高。此外，氯磺丙脲还可抑制PGE2的合成（PGE2可拮抗AVP的作用），这是其发挥抗利尿作用的另一机制。该药半衰期很长，每天给药1次即可，剂量为100～300mg。该药主要用于治疗部分性中枢性尿崩症，50%～80%的病人有效，能使尿量减少30%～70%。低血糖为该药最主要的副作用，持续时间长，不易纠正。低血糖的发生率与剂量有关，每日剂量在300mg以下，低血糖不多见；日剂量如超过500mg，则极易产生低血糖。儿童较成人更易出现低血糖。氯磺丙脲还可引起肝脏损害。

（3）卡马西平：也称酰胺咪嗪，为抗惊厥药。该药可促进AVP分泌，还可增加肾脏对AVP的敏感性，主要用于治疗部分性中枢性尿崩症。一般2～3／d，每次0．1～0．2g。疗效与剂量有关：每日剂量300mg，约使尿量减少1／3；每日剂量600mg，约使尿量减少1／2。该药与噻嗪类利尿药、安妥明伍用，可提高疗效。红霉素、西咪替丁可抑制酰胺咪嗪的代谢，故联用时应适当减小酰胺咪嗪的剂量。不良反应有头晕、嗜睡、乏力、恶心、呕吐、白细胞减少，个别病人甚至出现剥脱性皮炎。有严重心、肝、肾疾患者慎用。

（4）氯贝丁酯：氯贝丁酯为降血脂药，对尿崩症也有效果。该药通过促进AVP分泌而发挥作用，主要用于治疗部分性中枢性尿崩症，对完全性中枢性尿崩症几无效果。一般3／d，每次0．5～0．75g。该药可引起恶心等胃肠道反应，并可损害肝脏，应予注意。

参　考　文　献

［1］叶绍珍，苏青．中枢性尿崩症［M］／／张达青，胡绍文主编．下丘脑－垂体疾病．北京：科学技术文献出版社，2001：547－559

［2］苏青，张达青．中枢性尿崩症［M］／／刘新民主编．实用内分泌学．第3版．北京：人民军医出版社，2004：146－155

［3］Bankir　L，Bardoux　P，Ahloulay　M．Vasopressin　and　diabetes　mellitus［J］．Nephron，2001，87：8

［4］Bendz　H　＆Aurell　M．Drug－induced　diabetes insipidus：incidence，prevention　and　management［J］．Drug　Saf，1999，21：449

［5］Fukuda　I，Hizuka　N，Takano　K．Oral　DDAVP is　a　good　alternative　therapy　for　patients　with central　diabetes　insipidus：experience　of　fiveyear　treatment［J］．Endocr　J，2003，50：437

［6］Hofmann　S，Philbrook　C，Gerbitz　KD，et　al．Wolfram　syndrome：structural　and　functional analyses　of　mutant　and　wild－type　wolframin，the　WFS1gene　product［J］．Hum　Mol　Genet，2003，12：2003

［7］Kelly　PA，Samandouras　G，Grossman　AB，et al．Neurosurgical　treatment　of　Nelson＇s　syndrome［J］．J　Clin　Endocrinol　Metab，2002，87：5465

［8］Kim　GH，Lee　JW，Oh　YK，et　al．Antidiuretic effect　of　hydrochlorothiazide　in　lithium－induced nephrogenic　diabetes　insipidus　is　associated with　upregulation　of　aquaporin－2，Na－Cl　cotransporter，and　epithelial　sodium　channel［J］．J　Am　Soc　Nephrol，2004，15：2836

［9］Loffing　J．Paradoxical　antidiuretic　effect　of　thiazides　in　diabetes　insipidus：another　piece　in　the puzzle［J］．J　Am　Soc　Nephrol，2004，15：2948

［10］Magaldi　AJ．New　insights　into　the　paradoxical effect　of　thiazides　in　diabetes　insipidus　therapy［J］．Nephrol　Dial　Transplant，2000，15：1903

［11］Maghnie　M．Diabetes　insipidus［J］．Horm　Res，2003，59（Suppl　1）：42

［12］Maghnie　M，Altobelli　M，Di　Iorgi　N，et　al．Idiopathic　central　diabetes　insipidus　is　associated with　abnormal　blood　supply　to　the　posterior　pituitary　gland　caused　by　vascular　impairment　of the　inferior　hypophyseal　artery　system［J］．J Clin　Endocrinol　Metab，2004，89：1891

［13］Maghnie　M，Cosi　G，Genovese　E，et　al．Central　diabetes　insipidus　in　children　and　young　adults［J］．N　Engl　J　Med，2000　5，343：998

［14］Pivonello　R，De　Bellis　A，Faggiano　A，et　al．Central　diabetes　insipidus　and　autoimmunity：relationship　between　the　occurrence　of　antibodies　to　arginine　vasopressin－secreting　cells　and clinical，immunological，and　radiological　features　in　a　large　cohort　of　patients　with　central diabetes　insipidus　of　known　and　unknown　etiology［J］．J　Clin　Endocrinol　Metab，2003，88：1629

［15］Robertson　GL．Diabetes　insipidus［J］．Endocrinol　Metab　Clin　North　Am，1995，24：549

［16］Robertson　GL．Antidiuretic　hormone：normal and　disordered　function［J］．Endocrinol　Metab Clin　North　Am，2001，30：671

［17］Saito　T，Ishihawa　S，Ito　T，et　al．Urinary　excretion　of　aquaporin－2water　channel　differentiates　psychogenic　polydipsia　from　central　diabetes　insipidus［J］．J　Clin　Endocrinol　Metab，1999，84：2235

［18］Shin　JH，Lee　HK，Choi　CG，et　al．MR　imaging of　central　diabetes　insipidus：apictorial　essay［J］．Korean　J　Radiol，2001，2：222

［19］Yoshida　M，Iwasaki　Y，Asai　M，et　al．Gene therapy　for　central　diabetes　insipidus：effective antidiuresis　by　muscle－targeted　gene　transfer［J］．Endocrinology，2004，145：261