治疗方案的设计

根据评估，依据每个患者个体特征，设计个体的治疗方案。方案应该是有针对性的能解除阻塞因素的、尽可能创伤小的、疗效确切的个性化治疗方法或综合治疗方案，对每一病例都应分别设计、合理策划，分析预测其近远期疗效、可能的并发症、经济费用以及治疗后的生存质量等，强调治疗方案个体化和操作规范化。

一、治疗方法的针对性

OSAHS致病因素的复杂性决定了治疗方法的多样性，具体的病例选择治疗方法不同，可能获得的结果也不同。面对每一病例特征认真设计个性治疗方案尤为重要。设计时既应重视治疗方法适应证的选择，更应注重治疗部位的针对性。例如儿童、青中年患者接受和选择手术治疗的概率较高；对无明显肥胖和颈粗短、无明显全身疾病的轻、中度患者明确存在手术可以解决的阻塞因素者可首选手术。重症者如无明显呼吸驱动调节功能障碍，手术适应证明确的可选择手术。根据气道解剖特点，每个个体手术的部位和治疗方式又不相同。例如：鼻、鼻咽、软腭、咽、舌等局部软组织结构异常者多需采用耳鼻咽喉科手术；颌骨结构异常者可能需要颌外科手术或阻鼾器治疗；伴有全身多系统并发慢性疾病患者多首选以无创机械通气为主治疗的方法。又如，轻度OSAHS患者若存在鼻甲肥厚、软腭游离缘膜部低垂者可能选择微创治疗或其他治疗；老年伴全身合并症的重度OSAHS且病情复杂者或其他原因不宜有创治疗者，多采取无创通气治疗并综合处理全身疾患。在选择和确定单病例治疗方案时要有多学科客观分析评估，综合分析病因，针对阻塞部位、程度及组织类型进行治疗设计是十分重要的，应从患者需要来全面考虑治疗决策，尽可能选择疗效佳，创伤小，疗时短，风险小且费用经济的方案。OSAHS作为源头性疾病，在临床诊疗实践中需要诸学科间互相协作，重视病因学、诊断定位及伴发疾病研究以及远期疗效的观察。

二、设计施治要因人而异取各方法之长

由于OSAHS致病因素的复杂性、阻塞部位的多重性及患者个体的差异性，应强调综合治疗的必要性，扬各种治疗方法的优长，避其缺憾。例如：CPAP是目前治疗OSAHS疗效比较肯定的方法之一，其优点是无创伤、适应证宽、疗效好，是各类型各程度患者，尤其是病情严重恐惧手术者最好的选择。但需要长时间睡眠时佩戴，部分患者依从性差；口矫器治疗无创伤、携带方便且价格低廉，但只适用于部分轻度Ⅲ型OSAHS患者，也需要长期睡眠时佩戴；微创治疗创伤小、出血少，多无需住院治疗，较适合于部分轻、中度Ⅰ、Ⅱ型OSAHS患者及少数Ⅲ型OSAHS患者；外科手术是可以在短时间内解除或缓解一个或多平面阻塞，对选择后的轻、中、重度OSAHS病例疗效显著，尤其在儿童OSAHS患者疗效较佳，对不能接受或不适应CPAP治疗者为选择方法之一，但手术属于有创治疗，且有麻醉和手术风险，有发生并发症的可能，需住院治疗，不适于极度肥胖、颈粗短或老年患者和全身情况不良者。因此，可根据具体病例特点选择某一种或一种以上治疗方法，发挥各技术之长，以求得最佳的疗效。

三、治疗方法的综合应用

在制定治疗方案前要对患者的个体特征、上呼吸道检查定位及PSG等资料进行全面分析和综合评估，结合各治疗方法特长和患者的意愿，综合制订合理的个性化的综合治疗方案，方案可能有3种形式：

1．单一治疗法　即针对某种类型患者选用某一种治疗法。例如：表现为日间嗜睡、粗颈、中心性肥胖伴有高血压、心血管疾患的重度OSAHS患者宜首选CPAP治疗；儿童OSAHS查有腺样体和扁桃体肥大、阻塞气道者，应首选手术切除腺样体和扁桃体；单纯打鼾或轻度OSAHS查有下鼻甲肥大或软腭缘膜部低垂等患者，可考虑行低温等离子射频疗法等。此外，在轻、中度OSAHS患者，可允许患者有多种选择。例如，当患者不能耐受或不愿接受长期佩戴时可以考虑手术或其他方法；对恐惧手术或麻醉者可考虑CPAP或微创等治疗。

2．同种联合治疗法　即选用同种治疗手段对多平面狭窄者分层解决阻塞问题。针对上气道多重阻塞的解剖因素而选择综合治疗方案。以手术治疗为例，腭垂腭咽成形术（UPPP）是共认治疗OSAHS的有效治疗方法之一，但如选择适应证不正确，手术疗效难于理想。UPPP手术主要针对Ⅱ型阻塞可获较好的疗效，而对Ⅲ型阻塞的疗效较差，临床发现UPPP效果不佳的患者多合并Ⅲ型或Ⅰ型阻塞，因此对这些患者还需针对不同的阻塞部位，与其他术式联合应用方能缓解呼吸道多重阻塞。采用UPPP，可联合鼻区手术、颏棘前移术或舌骨悬吊术、舌成形术、上下颌骨前移术、下颌骨延长术等不同手术方法综合治疗，疗效可达90%以上。患者若同时存在多平面阻塞，以低温等离子射频为例，该技术对部分轻、中度多平面狭窄者疗效较佳，可解决鼻甲软性肥厚、软腭低垂肥厚、腺样体肥大、舌根淋巴组织增生等。若患者同时具有上述两阻塞因素时，应用温控等离子法治疗多部位方案可获得理想疗效。若轻、中度OSAHS患者检查见鼻甲软性肥大、软腭低垂增厚伴舌后坠者，可选择分次治疗鼻甲、软腭或舌根。

3．多种联合治疗法　即选用多种治疗手段针对多平面狭窄分层解决阻塞问题。例如CPAP治疗前若发现鼻阻塞者，可先手术解决鼻通气问题再进行CPAP治疗，不能耐受CPAP的患者可视情考虑手术加口腔矫治器治疗。中、重度OSAHS患者若同时有鼻甲软性肥大、软腭增厚低垂、扁桃体肥大和（或）舌根后坠者可综合考虑低温等离子射频治疗鼻甲，联合H－UPPP或舌骨悬吊术等联合手术；极重度患者必要时先行气管造口术。对于重症OSAHS患者手术前后配合CPAP治疗、减肥等方法可能增加手术疗效及安全性。总之，综合治疗、扬长避短、优势互补，可望提高整体疗效。