浅表部位的

浅表部位的MCUO主要见于淋巴结，由于解剖的原因，易被病人或医生发现。故在MCUO中占有相当高的比例。同时，浅表淋巴结的MCUO与原发灶的位置有一定的内在联系，预后比脏器的MCUO要好得多，因此在诊断和治疗上均有重要的意义。单纯皮肤和（或）皮下的转移癌并以首发症状表现出来少见，如发生则几乎无规律可循（直接浸润除外），故本节未予以介绍。

1．诊断与鉴别诊断　诊断浅表部位的MCUO有五个方面的问题需要注意，包括：①肿物是否为肿大的淋巴结，特别在锁骨上窝区，临床体检中有可能把肌腱、神经鞘、脂肪垫误诊为肿大的淋巴结。对于颈前三角区缓慢生长的肿块，应考虑到颈动脉体瘤的存在。其特征是颈内、颈外动脉向浅侧移位，颈内与颈外动脉分离，可合并颈动脉窦综合征，触诊肿块有搏动，听诊可听到杂音。遇到此类情形，应避免盲目针吸甚至活检。②肿大的淋巴结是否有临床意义，对于大于1．0cm的淋巴结临床上应该高度重视，淋巴结小于0．5cm一般是正常的，但在已有肿瘤病史的人任何新出现的淋巴结都不应放松警惕。③许多情况下淋巴结肿大是良性疾病所致，如头颈部淋巴结肿大的常见良性疾病包括头颈部的扁桃体炎、智齿阻生、龋齿、外耳道炎等；腋窝淋巴结肿大见于上肢或者肺内感染等；腹股沟淋巴结肿大常见于丝虫病、丹毒、性病等；全身淋巴结肿大常见良性疾病包括：结核、淋巴结炎、皮肤感染、猫抓病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形体病、传染性单核细胞增多症、肉芽肿等。④如肯定淋巴结是肿瘤性的，是原发于淋巴结的恶性淋巴瘤还是转移癌侵及局部淋巴结。⑤如果是转移癌，可能的原发部位在何处，是否还有其他部位的转移癌存在。详细的病史、认真的体检、必要的辅助检查等通常可在最大限度上解决这些问题。

（1）病史：①年龄，如老年男性的转移性腺癌不能忽视对前列腺的检查；②肿块存在的时间；③有无伴随症状，如发热、疼痛、咽下困难、声嘶或发音变化、耳痛或中耳症状等；④肿块大小的变化；⑤有无相关的感染；⑥既往用药情况；⑦烟酒嗜好；⑧传染病接触史；⑨体重有无变化。病史询问中应对全身各系统病史作系统回顾，以便安排相应的检查。

（2）体检：除了解肿大淋巴结的部位、数量、硬度、活动度和相应部位的皮表情况外，还应注意其他重要的体征。淋巴结转移癌的部位与原发癌的关系将在下面介绍。

（3）组织学或细胞学检查：通过初步的病史及常规检查，淋巴结转移癌不能除外，即应考虑做组织学或细胞学检查。针吸细胞学检查在这一方面具有重要的价值，此方法简单、安全、无创，且不会引起肿瘤扩散和种植，常可迅速确定肿大淋巴结的病理性质，成功率可达80%～95%。如果诊断为恶性病变，便可依据细胞学诊断提供的线索（如鳞癌或腺癌等），立即安排患者进行有关的辅助检查，避免盲目地试验性抗生素治疗或“撒网式”检查。少数情况下，细胞学对肿大的淋巴结难以定性，或仅报告为“淋巴结反应性增生”，或能肯定为恶性但病理类型无法确定（如报告为低分化癌），此时需酌情作临床观察或进一步做手术活检。活检应选择最早出现肿大、且能完整切除的淋巴结，非特殊情况下，淋巴结应整个切除。

（4）根据淋巴结转移部位确定寻找原发肿瘤的方向：肿大的淋巴结被确认为转移癌后，应根据其引流范围和病理类型，结合其他临床表现，有的放矢地寻找原发肿瘤。

①颈部淋巴结：颈部淋巴结有150～200个，占全身淋巴结总数的1／3，引流范围包括头颈部的器官，加之胸导管许多属支与颈淋巴管之间存在丰富的侧支循环，所以理论上全身任何部位的原发癌都可发生颈部淋巴结转移。由于颈淋巴结在各组淋巴结之间有输出或输入淋巴管相互联系，从而使某一淋巴结转移灶可通过输出淋巴管到达下一站淋巴结，易发生多发性淋巴结转移或逆行、越站转移。

颈淋巴结转移癌十分常见：占颈部恶性肿瘤的73%～85%，Skandalaks提出颈部肿块的“80%规律”，即颈部肿块的80%来自甲状腺，20%为非甲状腺肿块；非甲状腺肿块中80%为肿瘤，20%为炎症、畸形及其他非肿瘤疾患；颈部肿瘤的性别分布，80%是男性，20%是女性；在颈部肿瘤性肿块中，80%为恶性肿瘤，20%为良性；在恶性肿瘤中，80%为转移性恶性肿瘤，20%为颈部原发性恶性肿瘤；转移性恶性肿瘤中80%可找到原发灶，尚有20%找不到原发灶；原发部位不明的癌中，原发灶的80%来源于头颈部，20%来源于胸部或腹部脏器。这一规律对颈部肿块的鉴别诊断是有意义的。

在原发部位不明的颈淋巴结转移中，最常受累的部位是颈内静脉淋巴，占全部患者的60%～94%，其中又以二腹肌下群淋巴结受累最多，为46%～78%，其他依次是颈深淋巴结（3%～17%），锁骨上淋巴结（8%～15%），颌下淋巴结（2%～11%）。75%～95%的患者系单侧受累且常为孤立病灶，一个淋巴结受累者占67%～84%。颈淋巴结转移的所在部位与原发灶的可能联系，见表1－2。

尽管内脏肿瘤可转移到全身任何淋巴结，但作为头颈部淋巴结的MCUO，首先要排除邻近部位的肿瘤，因此了解头颈部肿瘤的转移规律是必要的。

口腔肿瘤：口唇癌、舌癌、颊黏膜癌、齿龈癌等，可首先转移至颏下及下颌下淋巴结，其输出管至颈深上淋巴结，也可直接转移至颈深上淋巴结。下唇癌有淋巴转移者，颈深上淋巴结转移占30%。舌癌颈深上淋巴结转移率在40%以上，为最常见的转移部位。齿龈癌常出现颌下淋巴结转移，后期则有颈深上群淋巴结受累。在颊黏膜癌淋巴结转移中，颌下淋巴结转移占90%，颈深上淋巴结占30%。

表1－2　颈部淋巴结转移癌的位置与原发灶的可能部位

鼻咽癌：鼻咽腔淋巴引流十分丰富，黏膜下有致密的淋巴管网，引流途径有两条：一条是鼻咽黏膜下的淋巴管经咽后壁输入到咽后、外侧淋巴结，然后再引流到颈深上淋巴结；另一条是经侧壁穿出，直接输入颈内静脉出入颅底淋巴结，向下则引流到颈内静脉前组的淋巴结内。鼻咽癌的颈淋巴结转移率高达79．4%，其中单侧为44．2%，双侧为35．2%。11．1%是以颈部肿块为首发症状。可仅有颈深上组淋巴转移，也可出现全颈淋巴结转移，甚至对侧淋巴结转移。

涎腺肿瘤：腮腺的腺内淋巴结和腺外淋巴结的输出导管直接注入颈深上淋巴结群的二腹肌群淋巴结，腮腺恶性肿瘤中大约25%可发生颈淋巴结转移。

喉癌：喉的淋巴系统分浅、深两层，浅层位于黏膜层，左右互相交通，深层位于黏膜下，左右互不相通。声门区几乎没有深层淋巴组织，故声带癌的转移率较低。声门上区淋巴组织最丰富，其输出淋巴管主要注入颈深上群淋巴结，极少注入较低的淋巴结链和副神经淋巴结链。因声门上区淋巴管稠密，故声门上癌颈淋巴结转移率较高，为30%～40%。声门下区淋巴管网较丰富，向前可转移至喉前及气管前淋巴结，向后可转移至颈深下近锁骨上区的淋巴结。声门下癌的转移率在13%～20%。

颈段食管癌：颈段食管黏膜及黏膜下有丰富的淋巴管网，淋巴引流至气管食管间淋巴结、颈深下组淋巴结、锁骨上淋巴结和上纵隔淋巴结。颈段食管癌的淋巴结转移率为40%左右，主要为颈深下组淋巴结。

甲状腺癌：甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴管网，汇入颈内静脉淋巴结链。其上部汇入颈深上组淋巴结，少数人咽后淋巴结，中及下部多先汇入气管前或气管旁淋巴结，经此再入颈深中或下组淋巴结。甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移很常见，临床上有40%～50%可查出颈淋巴结转移，双颈转移率为10%左右。局部较晚期的病例，组织学检查患侧的转移率可达83．7%，对侧可达34．9%。转移淋巴结多为颈深下及中组淋巴结。甲状腺滤泡型腺癌主要为血行转移，较少发生淋巴结转移，同侧颈淋巴结转移率约为20%。

怀疑有头颈部肿瘤的病人，常规进行全身体检后，应对头颈部各器官进行重点检查，在查体中要注意以下一些特殊问题。

口腔：牙列情况；抬舌做口底颌下三角双合触诊；检查舌运动功能（舌下神经）。

口咽：注意扁桃体的形态，如有大小异常，并应行触诊检查；触诊舌根部，这也是临床上包括耳鼻喉科医生最容易遗漏的区域；在扁桃体有可疑病变时，首选大口径（4～5mm）活检钳咬检，因扁桃体切除最少需2周才能愈合，且可能有碍于对诊治的评估。故除非单侧扁桃体肿大，或颈淋巴结肿大侧扁桃体确实触感坚硬时，才采用扁桃体切除。扁桃体切除活检不应列入常规方法。

鼻咽：如果肿块位于上后颈三角，鼻咽部检查特别重要；鼻咽部外观正常不能除外存在恶性病变可能，必要时可做“盲目咬检”或定向活检，高位颈后部肿块要求在鼻咽部取检；以鼻塞、涕血为主要症状者应在鼻咽顶及顶后壁咬检；对以耳鸣、听力下降为主要症状者，应在咽隐窝及咽鼓管隆突区咬检；如肿瘤位于黏膜下并向颅底方向生长，活检可阴性；但做鼻咽部CT检查常有阳性发现。

鼻腔：注意有无鼻中隔溃疡；注意有无息肉样病变，有无触碰后易出血的倾向；局部喷涂血管收缩药使鼻黏膜收缩会使检查效果更好。

喉：注意声带情况；认真检查耳前联合；不要直接越过会厌检查；争取观察声门下区。

下咽部：注意有无溃疡；注意有无分泌物的淤积。

②锁骨上淋巴结：锁骨上淋巴结在解剖上划为颈内静脉淋巴结范畴，但锁骨上淋巴结引流部位及转移癌的意义与一般颈淋巴结显然不同，因此临床上常将其作为单独一组提出。由于全身各部位的肿瘤转移都容易在左锁骨上淋巴结表现出来，该淋巴结的转移对于查找原发灶特别困难，仅右锁骨上淋巴结在MCUO的诊断中可能提供有意义的线索。

右锁骨上淋巴结引流右侧头颈部、右胸壁、右全肺及左肺下部的淋巴。因此，右锁骨上淋巴结转移癌若能除外头颈部肿瘤，应多考虑原发灶来自右肺、左肺下部及同侧的乳腺。

③腋窝淋巴结：腋窝淋巴结是上肢最大的一群淋巴结，有30～60个，平均35．3个，主要引流乳腺、上肢、胸壁及肺的淋巴。

腋窝淋巴结肿大，75%为良性原因。若为转移癌，则将近半数在全身详细检查后仍找不到原发灶。所发现的原发癌中约70%为乳腺癌（即隐性乳腺癌，occult breast cancer，OBC）。上肢的恶性肿瘤，特别是恶性黑色素瘤，常有腋窝淋巴结转移，通常情况下诊断不难。肺、前列腺、膀胱、卵巢及胃肠道的恶性肿瘤很少转移到此处，偶有转移多为左侧。需要指出的是，腋下的汗腺癌、恶性淋巴瘤等可能和OBC互相误诊。Jachson曾报道1例病理诊断考虑为右腋大汗腺癌，3年后右乳腺出现了原发癌；Patcl报道29例OBC，其中2例病理曾分别诊断为腋淋巴结转移性鳞癌及霍奇金病，随后出现了乳腺癌原发灶；Iglehart对5例光镜诊断为非腺癌（低分化鳞癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤各1例，未分化癌2例）经电镜检查发现了腺管、分泌上皮等腺癌的特征性结构，施行同侧乳腺癌改良根治术后均查到了乳腺原发灶。亦有相反病例，Copeland曾报道1例腋淋巴结转移腺癌而按乳腺癌给予根治性放疗，尸检证实为霍奇金病。因此，对于腋淋巴结肿大而无明显原发灶征象者。诊断应当慎重。

隐性乳腺癌通常是指无乳房体征（如乳房肿块、乳头溢液、乳房皮肤水肿或湿疹及乳头回缩）而以腋淋巴结转移为首发症状的乳腺癌。国外报道其发病率占全部乳腺癌的0．46%～1%。国内天津肿瘤医院石松魁等报道其发病率为0．7%，山东省肿瘤防治研究院1971－1986年资料占同期乳腺癌的0．71%。OBC几乎均发生在女性患者。文献中仅见Owen报道1例男性。这与男性乳腺癌本身发病率低，且男性乳房不发育，即使微小病灶也不易隐匿有关。

腋部肿大淋巴结多由患者自己在洗浴或更衣时发现，偶尔在查体时由医生检出，肿块直径自仅可触及至直径5．0cm以上，以3．0cm左右居多，一般无其他部位的转移病灶。自发现转移灶至检出乳腺原发灶的间隔时间长者可达2年以上。

④腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结肿大极为常见，多由下肢炎症所致，如为转移癌，最常见来自泌尿生殖系统的肿瘤（阴茎癌、睾丸肿瘤、宫颈癌、宫体癌、阴道肿瘤、膀胱癌），约占40%；皮肤癌占32%；直肠肛门部位肿瘤占6%；其他部位约占20%。这些部位的肿瘤容易查出，且转移多发生在晚期病例，故在MCUO中所占的比例甚少。

在病理诊断腹股沟淋巴结为转移的未分化癌时，同样应与恶性淋巴瘤等相鉴别。腹股沟区偶见原发性腺癌。

（5）根据病理类型寻找原发灶转移癌对寻找原发灶有重要参考价值：头颈部转移性鳞癌约占颈部转移癌的70%，其中80%来源于头颈部器官。其中，来源于鼻咽、扁桃体和下咽等处的一般分化较差，而来源于鼻旁窦、口咽、口腔、头皮、梨状窝等处的一般分化较好。另外20%可能来自肺、食管、宫颈等；头颈部转移性腺癌只要能排除甲状腺癌、涎腺的恶性混合瘤或腺样囊腺癌，就需要将查找重点放在乳腺、肺及腹、盆腔脏器；头颈部的未分化癌多来自鼻咽、扁桃体，其次来自舌根、下咽、食管及肺等。

腋窝的转移性腺癌首先要排除乳房的肿瘤，如同时有癌组织的雌激素受体阳性更支持乳腺癌的诊断（但阴性也不能排除乳腺癌），应进一步使用乳腺钼靶片、干板X线摄影、乳腺导管造影，或许能查出微小的肿瘤灶。个别情况下，腋窝的转移性腺癌来自同侧的肺部。其他病理类型的转移癌在腋下甚少。

腹股沟处的转移性腺癌应先检查腹、盆腔器官，然后是肺部。转移性鳞癌重点检查泌尿生殖系统，然后是头颈部和食管。未分化癌需除外会阴、阴道等隐蔽部位的恶性黑色素瘤。

转移灶如系小细胞未分化癌，可能为肺小细胞未分化癌、恶性淋巴瘤、尤文肉瘤、神经母细胞瘤；大细胞未分化癌可能为大细胞型恶性淋巴瘤、睾丸外生殖细胞瘤；神经内分泌肿瘤可能为胰岛细胞瘤、类癌、肺小细胞癌、肺外小细胞癌如膀胱癌、宫颈癌；中线结构的差分化癌，有可能为生殖细胞肿瘤。

（6）其他辅助检查：根据病史、体检和细针穿刺细胞学检查或淋巴结活检结果，适当选用X线片、CT、B超、同位素扫描、MRI及肿瘤标记物等，有助于找出原发病灶。各种内镜活检对寻找原发灶具有特别的意义，可以有选择地进行。

2．治疗　浅表部位淋巴结MCUO的治疗，同样需要考虑：转移癌是单发还是多发的；是局限于一个区域还是多个区域；是否同时有内脏器官、骨或脑转移；可能的原发癌是什么；是以针对局部的治疗为主，还是全身治疗。

（1）孤立或局限性颈淋巴结转移：由于原发灶不明的颈部转移癌预后可能较好，治疗应持积极的态度。

①放射治疗：放射治疗对原发灶不明的颈部转移癌有较广泛的适应证，具体执行时可按以下情况分别掌握：

转移灶位于颈内静脉上、中区的系鳞癌或差分化癌，强烈怀疑原发灶在鼻咽部等处，同时对转移癌及可能的原发灶所在部位进行根治性放疗也是允许的。

转移灶位于颈内静脉中、下区的低分化转移性鳞癌或未分化癌，原发灶可能在头颈部但具体位置不详，可先对转移癌行根治性放疗。治疗过程中或治疗后对可疑部位密切观察，发现病灶后再予以相应放疗。

颈淋巴结转移性腺癌，除非能基本肯定原发灶在甲状腺，一般不应做盲目的大范围的根治性放疗。

多个病灶，双侧颈部转移，应多考虑放疗。

转移灶巨大不适合手术或化疗，可予以姑息性放疗。但如果是放疗敏感的低分化鳞癌或未分化癌，仍可争取根治性放疗。

放疗后的局部复发多采用局部小范围照射，病情允许可考虑局部手术切除再配合放疗，术后的局部复发可放疗。

②手术治疗：合理的手术治疗既可清除病灶，又可以提供供进一步组织学检查的标本，是诊断与治疗所需要的。手术范围应根据转移癌的部位、与深部组织有无粘连、病理类型及分化程度、有无全身转移来决定。颈中上部的孤立高分化转移性鳞癌，可行颈清扫术。如头颈部肿块较大、半固定或固定，仍有切除可能性者，术前放疗便于手术彻底切除。放疗后仍有残余肿块，只要条件许可，可以酌情做颈清扫术；颈清扫术后，如发现系不同平面多个转移灶，或有明显的术后残余病灶，应行术后放疗。

③化疗：可通过化疗治愈的肿瘤有生殖细胞癌、恶性淋巴瘤、滋养细胞肿瘤，化疗可获得较好效果的有：乳腺癌、卵巢癌、小细胞未分化癌等，应酌情选择相应的化疗方案。膈上、膈下多处淋巴结转移者，常优先考虑化疗。如原发病灶难以确定，多采用CAP（环磷酰胺、多柔比星、顺铂）或FAM（氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素）方案。

④内分泌治疗：怀疑原发灶来自甲状腺、乳腺、前列腺、子宫等部位，相应的内分泌治疗可能获得较好的疗效（详见疼痛内分泌治疗章节）。

⑤同位素治疗：主要用于甲状腺癌。

原发灶不明的颈部转移癌3年生存率为14%～48%，5年为4%～22%。影响疗效的因素有：数量。多个淋巴结肿大，转移灶分布在颈部的不同部位、双侧或对侧转移（其后查到原发灶者）预后不好。病理类型。鳞癌较腺癌预后好（原发灶为甲状腺癌例外）；分化程度对预后的影响不定，如鼻咽癌转移灶常为低分化或未分化，但预后较好；与深部组织固定者预后不良；转移癌与隐性原发癌同被包括在放疗范围内者预后较好；转移灶超过6cm，手术或放疗控制病变的机会均较小；治疗后局部仍有残余病灶预后不佳；转移灶位于锁骨上区疗效不佳；治疗后是否发生远处转移。头颈部癌颈淋巴结转移后，80%患者在1年后、95%在2年出现远处转移。

（2）锁骨上淋巴结转移：锁骨上淋巴结转移预后明显较单纯淋巴结转移恶劣，通常要按肿瘤远处转移或内脏器官转移来处理。

（3）孤立性或局限性腋窝淋巴结转移：经病理确诊的腋窝淋巴结转移性腺癌，是否立即按乳腺癌行根治术有不同意见。早在1989年，Cameron强调即使没有发现乳腺原发肿瘤，手术切除腋窝转移灶时应同期切除同侧乳腺。Feuerman、Fitts、Patel等认为非乳腺原发癌转移至腋窝淋巴结时，往往已有明显原发癌的临床表现。因此他们同意Cameron的主张，即在无明显乳腺外原发灶征象时，腋窝淋巴结转移性腺癌即可视为乳腺癌而行根治术或改良根治术，无需为寻找乳腺外的原发灶而行广泛检查。而Copeland通过对一组42例腋窝淋巴结转移癌的研究，不赞成在缺乏乳腺肿瘤证据的情况下行根治性乳房切除术，只在大乳房或腋窝淋巴结转移灶较大时行乳房单纯切除或加低位腋窝淋巴结清除术，然后行放疗，而小的或萎缩的乳房或腋窝淋巴结转移灶较小时无须行乳房切除术。有报道113例腋窝淋巴结转移原发部位不明女性行乳房切除术，术后36%没有发现肿瘤，4%为原位癌，13%在显微镜下病变组织有侵袭性，20%肿瘤病灶小于1cm，27%大于1cm，最近，Kemeny通过对20例腋窝淋巴结转移癌女性患者的观察，提出在无明显的乳腺原发癌体征且乳腺钼靶片阴性的女性患者，无须行乳房切除术，腋窝淋巴结清除术加放疗与乳腺切除效果相似。笔者认为，对腋窝淋巴结转移性腺癌而无明显原发癌征象者，应行全身系统检查，在排除乳腺外原发癌的情况下，慎重考虑同期乳房手术。

OBC较有乳腺肿块并有腋窝淋巴结转移的乳腺癌预后为好，多数报道的5年生存率在70%左右。影响预后的因素包括腋窝淋巴结转移癌的数目和病理类型，也与发现腋肿块至就诊的时间间隔长短有关，而与转移的腋淋巴结的大小、后来是否发现乳腺原发癌及原发灶的大小无关。

腋窝淋巴结转移癌如果是腺癌以外的其他病理类型，应按照肿瘤远处转移处理，一般不应切除乳房。

（4）孤立性或局限性腹股沟淋巴结转移：查不到原发灶的腹股沟淋巴结转移性癌，可考虑化疗和（或）放疗，酌情行手术治疗。