椎间盘突出症并存病变

一、椎间盘突出症合并椎管狭窄症

近年来，对于腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄症（lumbar disc hernia with lateral recess stenosis，LDHLRS）的认识，有了新的进展，发生率占LIDH的65．5%（赵敦炎）～86．75%（陆裕朴）。

（一）病因

椎间盘纤维环破裂、髓核突出，主要是侧方突出直接压迫神经根，脊椎退变、侧隐窝狭窄也挤压神经根。这是因为：①中年以后椎间盘脱水、高度减低、弹性减弱、椎间盘向后膨出，使侧隐窝空间减少；②椎间隙变窄，椎间关节囊松弛，作为代偿，小关节面增生肥大，关节囊肥厚，上关节突向前和向上移位，致使侧隐窝矢状径缩小，正常为0．5cm以上，0．4cm为临界值，＜0．3cm为肯定狭窄；③中年以后椎体后缘增生、椎板、黄韧带明显增厚，脊柱生物力学失衡。这些退变均可引起侧隐窝狭窄，严重者甚至完全闭塞，卡压神经根与椎管不窄的LIDH只将神经根向后推的压迫型不同。

（二）诊断

临床症状体征与神经根受压程度和病因不同而表现各异：①有LDH的典型坐骨神经根性痛，又有LRS的间歇性跛行的混合症状，且较单纯的LDH和LRS者严重且顽固；②病程长、年龄大；③下腰痛及下肢麻胀痛，下肢症状比腰痛重；④Laseque直腿抬高征＜45°，坐骨神经牵拉试验后，患肢疼痛持续，甚至出现刺激性坐骨神经病损综合征；⑤非手术疗法不易缓解；⑥跟腱、膝腱反射减弱或消失；⑦X线片见腰椎退变、病变椎间隙狭窄、椎体后缘骨质增生、骨赘、后纵韧带骨化、关节突增生、腰椎侧弯和生理弧度变浅等；⑧CT扫描对本症能明确显示病变范围及大小，可见椎间盘突出及大小；双侧多同时有侧隐窝狭窄，出现狭窄症状者，多为椎间盘突出的一侧；黄韧带肥厚，有的骨化，关节突内侧增生；椎管呈三叶形或三角形。

（三）手术治疗

1．LDH、LRS确诊后，均应手术。

2．术前需定性定位准确，手术尽量减少创伤和不必要的扩大探查，维护脊柱稳定，摘除椎间盘突出物，有的再次手术见突出物未取净，扩大神经根管充分减压，松解神经根及其周围粘连，黄韧带及增生后关节内侧切除。

3．术式选择与病理改变的关系。侧隐窝狭窄有原发性、继发性和混合性，郑瑞启（1996）又将之分为椎小关节增生、椎体后缘增生骨赘、黄韧带骨化、三叶形椎管的骨性狭窄，和椎间盘膨隆或突出、黄韧带肥厚、小关节滑膜或椎管内脂肪增厚、组织增生的软（组织）性狭窄和混合性狭窄。椎管减压要有选择性、针对性和有限性。

对单纯软性狭窄，常有一侧神经根受压症状，用患侧椎板间开窗或半椎板切除就可满足摘除突出物和侧隐窝狭窄减压的显露需要。切除肥厚的黄韧带、增生的椎间小关节内侧部分，才能更好地显露椎间盘。双侧均有狭窄也可双侧开窗或扩大开窗。两节段或多间隙者用间断开窗法。中央型LDH并发一侧侧隐窝狭窄者，采用半椎板切除可完全去除病灶和减压。骨性和混合性狭窄用扩大开窗和半椎板切除，即使有两侧旁侧型和中央型LDH，也可选择症状较重的一侧显露和去除病变。

两侧突出症状均较重，突出物已硬化或钙化或硬化的两侧突出或巨大中央型突出者，可采用双侧显露，一侧半椎板切除，另侧扩大开窗，或两侧扩大开窗。主椎管狭窄、骨性压迫广泛、神经受压棘突和少数巨大中央型突出者，需全椎板切除，切断棘突根部，保留棘间棘上韧带。

多个椎间盘膨出和椎管狭窄：椎间盘是稳定脊柱的重要因素，过多地切除造成脊柱失稳，对神经根的干扰较大。在多个椎间盘膨出的病例中，一定有主次之分。主要病变可从影像中分析出来，但术中仍需进一步分析。经开窗探查，如果将神经根后方及侧方的压迫完全解除，神经根已松解，前方膨出椎间盘纤维环弹性较好，或虽有骨唇却很光滑完整，则椎间盘可不必切除，必要时将开窗扩大或半椎板切除，甚至全椎板切除，也不必切除椎间盘，因膨出可能是中年以上病例的固有表现；如果纤维环已破或已很薄弱，或膨出的椎间盘表面不光整，对神经根有卡压，则椎间盘必须切除，彻底松解神经根。硬膜与黄韧带、突出物与神经根大多粘连严重。

神经根的活动度及耐受性不同于脊髓，不必要按照经颈前入路治疗颈椎病的观念来对待腰椎间盘膨出。一般讲，切除1～2个突出的椎间盘已足够，但神经根后方及侧方的减压松解要彻底。

轮式椎板咬骨钳无法放入狭窄的侧隐窝内，可先行突出物摘除，增宽手术野便于侧隐窝的减压，或将上关节突内侧半部用锐利骨刀凿开，用刮匙刮除，充分显露神经根和髓核突出部位，减少误伤。

突出物巨大时，开窗适当扩大，调整摇床，增加腰前凸，能使神经根放松些，先从神经根的外侧或腋下取出部分髓核组织，再将神经根前方的粘连松解，这时神经已较松弛。受压的神经根常表现为水肿增粗、苍白，严重者有明显压痕，易损伤、出血，应防止硬性地、大角度地牵拉神经根。对突出物尽量切除，暴露要充分，椎板切除有限性以维护腰椎后部结构的稳定。

中央型LDH可扩大开窗，将黄韧带尽量切除，如不够则两侧开窗，左右会师切除硬膜囊前方突出物，尽量避免切开硬膜囊的前后壁。

宋恒平（1997）采用俯卧头低足高位，可减少硬膜囊张力避免副损伤。切除棘突下椎板时，用神经拉钩代替神经剥离器易于分离黄韧带，用90°的椎板咬骨钳斜向棘突方向，可满意地切除该部分椎板黄韧带，并可刮切椎板内层。在扩大的椎板间开窗术中，切除部分环抱下关节突的上关节突冠状面，保留其矢状面，既维护脊椎三柱系统的三角结构，又解除侧隐窝后壁外侧狭窄对神经根的卡压。有的凿除对侧部分内层椎板，咬除神经通道中部及出口增生组织。减压后神经根周围滴入醋酸曲安奈德2～3ml，可减轻神经根水肿及术后伤口痛。

手术区瘢痕、异位骨化引发FBSS，有的覆盖脂肪、明胶海绵（均无效），用切下的椎板整体横卧固定缺损区，优于原位回植，半棘突翻转覆盖缺损区等探索，至今尚无公认的方法。

靳安民（1997）对中央型椎管狭窄合并椎间盘突出行双开窗潜行减压法43例，随访2年7个月（8个月至5年），结果：优37例，良5例，可1例。根据术前检查，CT定位，决定开窗椎间节段。开窗直径1．5cm切除椎板内板和黄韧带，用棉片推开神经根、探查椎间盘，证实有中央型椎间盘突出，由外向中央逐步行椎间盘摘除术，13例椎体后缘骨赘予以切除，将椎体后缘压缩塌陷。

潜行式扩大椎管：行双开窗，椎板下黄韧带彻底切除，用斜口椎板钳沿骨窗咬除上下椎板的内板，保留外板，切除棘突基底部的内板，沿椎管侧壁扩大减压。探查神经根时有紧张和触痛，应扩大侧隐窝和神经根孔，关节突有明显增生时，可做部分切除。减压完全的标志为脊髓恢复搏动，神经根松弛无触痛，病人自觉双下肢有轻松感。有的提出扩大了神经根管，神经根周围粘连松解，使神经根横向移动1cm为减压标准。

术后5～7d在腰围保护下短时间、短距离行走，1个月内多卧床，可在床上做腰背肌伸屈锻炼，不要扭屈以减少小关节损害。过早过多地进行无保护的腰部活动，易使尚不稳定的腰椎间盘扭伤。术后戴围腰活动3个月，强化护腰意识。半年至1年内不参加重体力活动。

二、椎间盘突出症合并脊柱滑脱症

腰椎间盘突出可并发滑脱，如先有滑脱，则上位椎体移位而拉紧后纵韧带限制椎间盘的突出，故较少见，两症并存者非手术治疗难以奏效。也可只有侧隐窝狭窄的根性痛像LIDH。

滑脱为Ⅰ度者，不少病人并无明显腰痛，在摘除椎间盘后，如腿痛、腰痛都能解决，则不一定做融合术，日后也不补做。

滑脱在Ⅱ度时且合并椎间盘突出症者，非手术疗法效果不满意，症状还逐渐加重，手术见17章，高培国（2008）报道的腰椎滑脱24例，合并椎间盘突出症17例，宜做椎间植骨、椎弓根钉内固定。

三、钙化型腰椎间盘突出症

突出椎间盘钙化可合并黄韧带、后纵韧带骨化、神经根和硬膜囊粘连重，缓冲余地小，剥离易伤硬膜，需扩大开窗。半椎板切除，突出较大时考虑全椎板切除。先切除上位椎体下缘及下关节突的内下部分，自上而下剥离切除黄韧带。如上关节突肥厚，应切除其前内侧部分及其前面的黄韧带，切开纤维环，钙化组织随突出髓核一并取出。将神经根牵向对侧，用小半弧形骨刀由内向外凿除钙化的椎间盘、椎体后缘周围的钙化组织，用髓核钳取出中心未钙化的髓核。沿神经根探查并扩大神经根管。

粘连重、突出椎间盘钙化，硬性压迫，缓冲余地小，易造成硬膜撕裂、马尾神经损伤、神经根牵拉伤。

谢松林（2008）报道本症81例，均行上述手术。按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准：优56例，良18例，差7例，优良率91．3%。