《温疫论》的“主客交”学说

“主客交”学说的原始文献，见吴氏所著《温疫论》下卷。严格地说，“主客交”有狭义、广义之分。其狭义者，系专指素有宿疾体虚而感疫气为病；而广义者，当指人体气血精津亏虚，邪毒胶结于血脉为病；“主”为正，专指人身气血精津等；“客”为邪，是指疫气等邪毒。因正气久亏不足，又遭疫气等邪毒入侵，邪毒与血脉等人体正气相互抗争胶结而形成顽症痼疾，即为“主客交”。因此吴氏所谓的“主客交”既是病机名称，又可理解为久治难愈的顽症痼疾。正如吴氏所言，“凡人向有他证尪羸，或久疟，或内伤瘀血，或吐血便血咯血，男子遗精白浊、精气枯涸，女人崩漏带下、血枯经闭之类，以致肌肉消烁，邪火独存……此际稍感疫气”《温疫论》，而见“谷食暴绝，更加胸膈痞闷、身疼发热，彻夜不寐”，若以为原病加重，而“遂投参、术、归、地、茯神、枣仁之类，愈进愈危”，若以治疫法治之，则“发热减，不时得睡，谷食稍进，但数脉不去，肢体时疼，胸胁锥痛”，又会引发“过期不愈”的后果。此时若医者仍不识病之症结所在，妄以杂药频试，则“补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日削近死”（《温疫论》）。吴氏辨治疫病的大量实践和经验，使其深刻地感悟到：疫病“伏邪已溃，表里分传，里证虽除，不知正气衰微，不能脱出，表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也”（《温疫论》）。显然，正虚疫邪陷于经脉，继而与营血胶结，以致主客交混，正虚邪恋终成痼疾。其实，这种发病无论在急性热病或慢性杂病中都比较常见。

在具体的临床表现上，吴氏认为：肢体时常疼痛，是邪气与体内营血正气相结所为；脉数身热不去，因病邪与体内火气郁积所致；胁下刺痛，则因火邪结滞于胸部膈膜之故；其病迁延经久不愈，是因疫病之治超过了最适当的治疗时机（一般为7～21天），此时，“非坏证即痼疾也”。由于“客邪交固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈锢，治法当乘其大肉未消、真元未败，急用三甲散”（《温疫论》）而治之。吴氏创制的三甲散，以鳖甲、龟甲、穿山甲三甲为君主之药，具有“扶正不恋邪，达邪不伤正”之优点；蝉蜕、僵蚕驱邪息风，牡蛎平肝；当归、白芍和血养血；甘草和中；并加入土鳖虫以引诸药入血脉，搜剔血中之邪。较之吴氏治疫之专方达原饮和三消饮，此方立意更新颖，用药亦独特，并有广泛的临床适应面。

“主客交”是中医历代独特学说中的一种，它起源于临床，又可以指导临床。在吴氏学说中，这一学说主要用于疫病后期的治疗，但根据其理法方药的整体特质，对于多种慢性病或各种正虚邪恋、正邪胶固难解的重症顽症也有其广泛的适应性，对后世临床产生影响和启发。叶桂（公元1667－1764年）“三世家传，十七师承”，治病重“存体”而善用甘药，邪实之治亦重正虚，其治络心法认为“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚，病属内伤，勿事腻补”。其所创通络法以“缓通”为主免伤正气。如治某人“疟邪经月不解，邪已入络，络聚血，邪攻则血下”，方用鳖甲煎丸，既有鳖甲、土鳖虫软坚破血攻瘀，又有人参、阿胶补益气血。叶氏此法虽深得仲景、许叔微用虫类药之真谛，也不排除受吴氏学说影响的可能。同为吴县人的清代湿热病大家薛雪（公元1681－1770年），取吴氏“主客交”之意，治“湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷”之证，辨为“邪入厥阴”，用三甲散治之，以其有开窍醒脑之功。更具代表性的是清代温病大家淮阴吴瑭（约公元1758－1836年）。吴瑭是历史上善于继承前人学术而有得者，其学术上溯汉唐，远绍《灵》《素》，近承叶桂。他认为，吴有性的《温疫论》“议论宏阔，实有发前人所未发”。在临床上，他对吴有性攻邪通下、养阴清燥和补泻兼施等法尤多继承，《温病条辨》“上焦篇”收录吴氏瓜蒂散和承吴氏用梨汁、藕汁治胃热津伤渴饮的经验而立雪梨浆、五汁饮；“中焦篇”以吴氏柴胡清燥汤法创制了增液汤；“下焦篇”则在吴氏三甲散之启示下创制温病名方三甲复脉汤。吴瑭之友汪廷珍称其“秉超悟之哲，嗜学不厌，研理务精……撼生平之心得，穷源竟委”，诚属确言。《温病条辨》“下焦篇十四”云：“下焦温病，热深厥深，脉细促，心中儋儋大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”后世临床一般认为，三甲复脉汤主治温病后期，热邪烁伤肝肾之阴，虚风内动，手指蠕动，心中儋儋大动，舌干齿黑唇裂，脉沉细数之症，具有滋阴复脉、潜阳息风功能。再仔细展阅吴有性原著则发现，吴氏之用“三甲”，特别考虑到患者“心中大痛”之症，如其言“前二甲复脉，防痉厥之渐；即痉厥已作，亦可以二甲复脉止厥。兹又加龟板名三甲者，以心中大动，甚者痛而然也……甚者痛者，阴维为病主心痛，此证热久伤阴，八脉丽于肝肾，肝肾虚而累及阴维故心痛，非如寒气客于心胸之心痛，可用温通。故以镇肾气、补任脉、通阴维之龟板止心痛，合入肝搜邪之二甲，相济成功也”。此前明代缪希雍《本草经疏》谓：“龟鳖二甲，咸至阴之物，鳖甲走肝益肾……龟甲通心入肾”，因此吴瑭之用三甲，与其说是育阴潜阳，更多或许还着眼于通络止痛。从中医温病学术发展史而言，吴瑭是从理论和临床实践角度全面传承叶桂温热学说的功臣。诚然也不排斥吴瑭对叶桂“通络”、“奇经”等学验的继承发扬，在吴有性三甲散基础上形成的三甲复脉汤，也因此被后世用于治疗中暑神昏、流脑、乙脑后遗神志呆钝、肢体抽搐、低血钙手足搐搦等病症，成为滋补肝肾、平肝通络、散结消癥之名方。

作为中医历代医家的一种独特学说，“主客交”一词《中医大辞典》无载；作为一张颇为重要的名方，“三甲散”一方《中医大辞典》同样不见。这说明吴有性的这些学验或很少为人知，或很少有人重视其学说在中医学术和临床上的价值和地位。现代临床的进步和发展永远离不开对古代历史的借鉴，基于“主客交”说的理论和实践意义，应当引起学界的关注，更深入地从理论和临床层面作深层探讨和研究。同时，在中医理论和学术走向全面整合的当代，吴氏三甲散应当与扶正通络、活血化瘀、消积破癥等相关治法、方药有更妥当更优化的组合，从而全方位提升中医临床应对顽症痼疾的能力。