腰骶神经离开硬膜囊的水平，及其与腰椎间盘的关系，各位学者报道并不完全一致。Armstrong（1965）描述腰4神经根位于腰3、4椎间盘的上缘，腰5和骶1神经根分别发自腰4、5和腰5骶1椎间盘的上方，从而认为突出的椎间盘在椎管内主要是压迫下一条神经的硬膜外部分。陆裕朴等（1991）报道，腰3和腰4神经根均自相应椎体的上1/3或中1/3出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中，不与同序数的椎间盘接触。腰5神经根自腰4、5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向下走行，越过腰5椎体后上部，绕椎弓根入腰5椎间孔。骶1神经根自腰5骶1椎间盘的上缘或腰5椎体的下1/3水平，向下走行，越过腰5骶1椎间盘的外1/3，绕骶1椎弓根入骶1椎间孔。
周秉文（1979）解剖发现，腰4以上神经根都发自同序数的椎体后面，但在椎管内并不与椎间盘相邻，腰5神经根多在椎间盘下缘以下水平发出，仅少数在椎间盘水平发出，由于神经根穿过相应椎管的上部，在椎间盘上方与同名椎体的后面相邻，直到穿出椎管外口时或以后才跨越同名椎间盘。因此，多数突出的椎间盘不会压迫同序数神经根而是压迫在此处跨越，或刚从硬膜囊发出，或即将离开硬膜囊的下一条神经根。
据许竟斌（1992）报道，神经根走向与椎间盘突出的症状有很大关系。上腰神经从硬膜分出到进入神经根管内口的距离为9cm，骶神经根为16cm，也就是越向下其距离越大。腰1～3神经根的出发点在腰1～3椎体的中1/3处；腰4神经根在腰3、4椎间盘经过，而于腰4神经根管穿出。尽管上述作者观察或记述有所不同，但是分析其因位置差别不大，所在临床上通常是腰3、4椎间盘突出症状压迫腰4神经根，腰4、5椎间盘突出压迫腰5神经根，腰5骶1椎间盘突出压迫骶1神经根。只有突出的椎间盘较大或偏内侧时，才可压迫再下一条神经，即同时压迫两条神经根，如腰4、5椎间盘突出，可累及腰5与骶1神经根。马尾神经在硬膜囊内，一般比较松弛和游动，除突出的椎间盘较大或为中央型者外，一般不易受压，但当进入硬膜囊最外侧，即在入神经根袖前，由于一端比较固定，特别是当有侧隐窝矢状径变小和黄韧带肥厚时，突出的椎间盘可将马尾神经压向椎管后外侧壁，所以神经根在离开硬膜囊以前也可能遭受压迫。若椎间盘纤维环完全破裂，髓核及纤维环碎片可突入椎管（脱出型和游离型），能使神经根或马尾神经广泛受压，产生严重的症状、体征。
孙正义等（1995）通过10具腰段尸体解剖和用碘曲仑（ISOVIST）（300mgI/ml）腰椎管造影术，并以腰4、5为中心摄片500例，选择其中神经根显影较好者200例，观察神经根离开硬膜囊的位置。部分患者加做了CTM扫描，结果见表2－17。
表2－17 200例腰神经根出囊位置的椎管造影（%）
孙正义等认为，神经根主要是和椎间盘关系密切，与椎体中、下部关系不大，故而将神经根出囊位置分为椎间盘上部、椎间盘部和椎间盘下部。腰1～3神经根自椎间盘下部发出后，即进入椎间孔而不易受侧方椎间盘突出的影响，所以高位椎间盘突出症主要表现为马尾神经症状，定位体征往往不明确。腰4神经根出囊位置虽多在椎间盘下部，但有15%左右的在腰椎间盘部，故腰3、4椎间盘突出症可有典型的临床表现。腰5神经根出囊位置高者增加，但3种类型均有，易受突出椎间盘的影响，故发病率高。骶1神经根出囊位置最高，其中椎间盘上部者达72%以上，另有16%左右位于椎间盘部。所以骶1神经根不但可遭受腰5骶1椎间盘突出的压迫，也可因腰4、5椎间盘突出而受累。由于骶1神经根出囊位置高，故较大的腰5骶1椎间盘突出可引起马尾神经受压，产生膀胱和性功能障碍。上述神经根与椎间盘的关系，以及突出的椎间盘压迫神经根的机制，也是腰椎间盘突出症中腰4、5和腰5骶1椎间盘突出症发病率高达95%以上的解剖学因素之一。
（孙永华 顿爱社）
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