附肢骨及其连结

人类由于身体直立，上肢成为灵活的劳动器官，故上肢骨形体纤细轻巧，关节灵活；下肢的功能主要是支持和移动身体，因而下肢骨粗大坚实，关节稳固。

（一）上肢骨及其连结

1．上肢骨　每侧共32块。

（1）肩胛骨（scapula）：位于胸廓后面的外上方，略呈三角形，分两面、三缘和三角。肩胛骨前面微凹，称为肩胛下窝。后面有一斜向外上方的高嵴，称肩胛冈，其末端向外延伸的扁平突起，称肩峰，是肩部最高点。肩胛冈的上、下各有一凹陷，分别称冈上窝和冈下窝。肩胛骨的内侧缘较薄；外侧缘肥厚；上缘短薄，其外侧端有一弯向前外方的指状突起，称喙突。肩胛骨的上角平对第2肋，下角平对第7肋或第7肋间隙，常作为背部计数肋和肋间隙的标志。外侧角肥大，有一朝向外侧的浅窝，称关节盂（图3－31、3－32）。

图3－31　肩胛骨（右侧、前面）

图3－32　肩胛骨（右侧、后面）

（2）锁骨（clavicle）：位于颈、胸交界处，呈“～”形弯曲。锁骨的内侧端圆钝称胸骨端，与胸骨柄构成胸锁关节；外侧端扁平称肩峰端，与肩胛骨的肩峰相关节（图3－33）。锁骨内侧2/3凸向前，外侧1/3凸向后，中、外1/3交界处易发生骨折。

图3－33　锁骨（右侧）

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背部常用骨性标志　①棘突：第7颈椎棘突较长，常作为计数椎骨序数的标志。腰椎棘突呈板状，向后平伸，棘突间隙较大，是腰椎穿刺的部位。第4腰椎棘突平两侧髂嵴最高点的连线。②骶角：第5骶椎下关节突向下的突起，在骶管裂孔的两侧，是骶管麻醉进针的定位标志。③肩胛骨下角：上肢自然下垂时平对第7肋或第7肋间隙两侧肩胛骨下角的连线平对第7胸椎棘突。

（3）肱骨（humerus）：典型的长骨，分一体两端。上端膨大，其内上部呈半球形，称肱骨头，与肩胛骨关节盂相关节。肱骨头的前外侧有两个隆起，前方较小，称小结节；外侧较大，称大结节。上端与体交界处较细，称外科颈，是骨折的易发部位。肱骨体中部的前外侧面有一粗糙微隆区，称三角肌粗隆，其后方有一条自内上斜向外下的浅沟，为桡神经沟。肱骨下端较宽扁，外侧部前面有呈半球形的肱骨小头，内侧部有肱骨滑车。下端两侧各有一个突起，称内上髁和外上髁（图3－34、3－35）。

图3－34　肱骨（右侧、前面）

图3－35　肱骨（右侧、后面）

（4）桡骨（radius）：位于前臂外侧部。上端略膨大，为桡骨头，其上面有关节凹，与肱骨小头相关节；周围有环状关节面，与尺骨相关节。头下方略细，称桡骨颈。桡骨颈的内下侧有突起的桡骨粗隆。桡骨下端膨大，下面有腕关节面，与腕骨相关节；内侧面有一凹面，称尺切迹，与尺骨头相关节；外侧向下突起，称茎突（图3－36、3－37）。

图3－36　桡骨和尺骨（右侧、前面）

图3－37　桡骨和尺骨（右侧）

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上肢常用骨性标志　①肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴：当肘关节伸直时，这三个突起在同一水平线上；当肘关节屈至90°时，三者形成一等腰三角形。当肘关节脱位或肱骨髁上骨折后，上述位置关系即发生改变。②桡、尺骨茎突：桡骨茎突比尺骨茎突低1cm，这种位置关系可用于鉴别桡、尺骨下段是否骨折。

（5）尺骨（ulna）：位于前臂内侧部。上端膨大，前面有一半月形凹陷，称滑车切迹，与肱骨滑车相关节。滑车切迹后上方的突起为鹰嘴；前下方的突起为冠突。冠突外侧面有桡切迹，与桡骨头环状关节面相关节。冠突下方的粗糙隆起称尺骨粗隆。尺骨下端为尺骨头，与桡骨的尺切迹相关节。尺骨头的后内侧向下的锥状突起，称茎突。

（6）手骨：手骨包括腕骨、掌骨和指骨。

①腕骨（carpal bones）：共8块，属短骨，排列成近、远两列。由桡侧向尺侧，近侧列依次是手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远侧列为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。8块腕骨构成一掌面凹陷的腕骨沟。②掌骨（metacarpal bones）：共5块，属长骨，由桡侧至尺侧，依次为第1～5掌骨。掌骨的近端为底，接腕骨；中间为体；远端为头，与指骨相关节。③指骨（phalanges of fingers）：共14块，属长骨。拇指为2块，其余各指均为3块，分别称为近节指骨、中节指骨和远节指骨（图3－38）。

2．上肢骨的连结　除胸锁关节和肩锁关节外，主要有以下几个。

（1）肩关节（shoulder joint）：由肱骨头与肩胛骨关节盂构成。肩关节的形态特点是：肱骨头大，关节盂小而浅（虽由附于其周缘的关节唇略为增大加深，仍仅能容纳肱骨头的1/4～1/3），关节囊薄而松弛。囊内有肱二头肌长头腱从肱骨头前上方跨过。关节囊的前、后、上壁都有腱纤维编入而使其加强，唯下壁薄弱，故肩关节脱位时肱骨头常从下壁脱出（图3－39）。

图3－38　手骨（右侧、前面）

图3－39　肩关节（右侧、冠状切面）

肩关节是人体运动幅度最大、最灵活的关节，可做屈、伸、收、展、旋内、旋外和环转运动。因而，肩关节也易损伤或脱位。

（2）肘关节（elbow joint）：由肱骨下端与桡、尺骨的上端连结而成，包括3组关节面：肱骨小头与桡骨头关节凹构成的肱桡关节，肱骨滑车与尺骨的滑车切迹构成的肱尺关节，以及桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹构成的桡尺近侧关节，这3个关节包在一个关节囊内（图3－40）。肘关节囊前、后壁薄而松弛，内、外侧壁厚而紧张，并有韧带增强。关节囊的下部有桡骨环状韧带，该韧带从前方、外侧和后方围绕桡骨头，其两端分别附于尺骨桡切迹的前、后缘，与尺骨的桡切迹共同固定桡骨头。

肘关节可做屈、伸运动。伸肘时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴三者位于一条直线上；屈肘时，三者成一等腰三角形。在肘关节脱位时，鹰嘴常向后上移位，三者的关系发生改变。

（3）桡尺连结：包括桡尺近侧关节、前臂骨间膜和桡尺远侧关节。桡尺近侧关节是肘关节的一部分。前臂骨间膜是连结桡骨体与尺骨体相对缘的坚韧纤维膜（图3－41）。桡尺远侧关节由桡骨的尺切迹及尺骨头下方的关节盘与尺骨头构成。

图3－40　肘关节（右侧、矢状切面）

图3－41　前臂骨的连结（右侧、前面）

桡尺近侧关节和桡尺远侧关节必须同时运动，运动时可使前臂旋前、旋后。当桡骨下段转至尺骨的内前方，桡、尺两骨交叉，手背朝前时称旋前；反之，当桡骨转回尺骨外侧，两骨平行，手背朝后时称为旋后。

（4）手关节（图3－42）：手关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和指骨间关节。

桡腕关节（radiocarpal joint）：又称腕关节，由桡骨下端的腕关节面、尺骨头下方的关节盘与手舟骨、月骨、三角骨的近侧关节面构成。关节囊松弛，前、后和两侧均有韧带加强，可做屈、伸、收、展和环转运动。

腕骨间关节位于各相邻腕骨之间，活动度很小。腕掌关节由远侧列腕骨与5块掌骨的底构成；拇指腕掌关节可做屈、伸、收、展和对掌运动，其他4个腕掌关节活动度很小。掌指关节由掌骨头与近节指骨底构成，可做屈、伸、收、展及环转运动。指骨间关节连接相邻指骨，只能做屈、伸运动。

图3－42　手关节（右侧、冠状切面）

（二）下肢骨及其连结

1．下肢骨　每侧31块。

（1）髋骨（hip bone）：位于盆部，属不规则骨。髋骨由髂骨、耻骨和坐骨构成，16岁左右完全融合。三骨融合部有一深窝，称髋臼，其前下方的一卵圆形大孔，称闭孔。

髂骨构成髋骨的上部，分髂骨体和髂骨翼两部分。髂骨翼的上缘肥厚，称髂嵴。两侧髂嵴最高点的连线，约平对第4腰椎棘突，是腰椎穿刺时的定位标志。髂嵴前、后端的突起，分别称为髂前上棘和髂后上棘。在髂前上棘的后上方5～7cm处，髂嵴向外突出，称髂结节。髂骨翼的内面微凹，称髂窝；其后下方有粗糙的耳状面，接骶骨的耳状面。髂窝下界有圆钝骨嵴，称弓状线（图3－43、3－44）。

图3－43　髋骨（右侧、外面）

图3－44　髋骨（右侧、内面）

坐骨构成髋骨的下部，分坐骨体和坐骨支两部分，两者移行处的后部有粗糙的坐骨结节。坐骨结节后上方的尖形突起称坐骨棘，棘的上、下方各有一切迹，分别称坐骨大切迹和坐骨小切迹。

耻骨构成髋骨的前下部，分为耻骨体、耻骨上支和耻骨下支。耻骨上、下支移行处的内侧面粗糙，为耻骨联合面。耻骨上支上面有一条锐嵴，为耻骨梳，其后端与弓状线相续，前端终于耻骨结节。耻骨结节与耻骨联合面之间的上缘粗钝，称耻骨嵴。

（2）股骨（femur）：位于股部，是人体最长、最粗壮的长骨，其长度约占体长的1/4，分一体两端。上端有朝向内上方的球形股骨头，与髋臼相关节。股骨头外下方缩细的部分为股骨颈，股骨颈以下为股骨体。股骨颈与股骨体连接部上外方有一方形隆起，称大转子；内下方的隆起，称小转子。股骨体后面的纵行骨嵴，称为粗线，此线向上外延续为粗糙的臀肌粗隆。在粗线中点附近，有一开口向下的滋养孔。股骨下端膨大并向后突出，形成内侧髁和外侧髁，两髁之间的凹陷称髁间窝。内、外侧髁侧面最突出处，分别为内上髁和外上髁（图3－45、3－46）。

（3）髌骨（patella）：位于股骨下端的前面，被股四头肌腱包被，是人体最大的籽骨，上宽下尖，扁椭圆形（图3－47）。

（4）胫骨（tibia）：粗壮的长骨，位于小腿内侧部。上端膨大，向两侧突出，称内侧髁和外侧髁，两髁上面均有微凹的关节面，分别与股骨内、外侧髁相关节。外侧髁后下方有腓关节面，与腓骨头相关节。上端前面的隆起为胫骨粗隆。胫骨体呈三棱柱形，锐利的前缘和内侧面直接位于皮下。体的后面上、中1/3交界处有开口向上的滋养孔。胫骨下端略膨大，其内下有一突起，称为内踝（图3－48、3－49）。下端下面和内踝外侧面有关节面与距骨相关节。

（5）腓骨（fibula）：细长，位于小腿外侧部，胫骨后外侧。上端略膨大称腓骨头，有关节面与胫骨的腓关节面相关节。体的内侧面近中点处有开口向上的滋养孔。下端膨大称外踝，其内侧有外踝关节面，与距骨相关节。

图3－45　股骨（右侧、前面）

图3－46　股骨（右侧、后面）

图3－47　髌骨（右侧）

图3－48　胫骨和腓骨（右侧、前面）

图3－49　胫骨和腓骨（右侧、后面）

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下肢常用骨性标志　①坐骨结节：是产科测量骨盆径线的标志。在正常情况下，当人体侧卧、髋关节屈90°～120°时，坐骨结节与髂前上棘的连线（Nelaton线）恰好通过大转子尖。当髋关节脱位或股骨颈骨折后，大转子尖即向此线上方或下方移位。②内踝前方1．0～1．5㎝处有大隐静脉通过，此处可做静脉穿刺。外踝比内踝略低且偏后。

图3－50　足骨（右侧、上面）

（6）足骨：包括跗骨、跖骨和趾骨（图3－50）。

跗骨（tarsal bones）：共7块，属短骨。位于胫、腓骨下方的为距骨；位于距骨前方的是足舟骨。足舟骨前面有3块并列的骨，为内侧楔骨、中间楔骨和外侧楔骨。距骨的后下方是跟骨，跟骨后端隆突，称跟骨结节。跟骨的前方为骰骨。

跖骨（metatarsal bones）：共5块，属长骨，自内向外，依次为第1～5跖骨。跖骨的近端为底，接跗骨；中间为体；远端为头，与趾骨相关节。

趾骨（phalanges of toes）：共14块，属长骨。趾为2块，其余各趾均3块。趾骨的命名与指骨相同。第5趾的远节指骨很小，往往与中节指骨相融合。

2．下肢骨的连结

（1）髋骨的连结：两侧髋骨的后部借骶髂关节、韧带与骶骨相连；前部借耻骨联合相互连结。①骶髂关节（sacroiliac joint）：由骶、髂两骨的耳状面构成，关节囊厚而坚韧，其前、后均有韧带加强，十分稳固，以利支持体重。产妇分娩时骶髂关节能做小幅度运动，使骨盆腔稍扩大。

在骶髂关节的后方，有两条强大的韧带。骶、尾骨的侧缘至坐骨结节的韧带呈扇形，称骶结节韧带；骶、尾骨侧缘至坐骨棘的韧带称骶棘韧带。这两条韧带与坐骨大、小切迹分别围成坐骨大孔和坐骨小孔（图3－51、3－52）。②耻骨联合（pubic symphysis）：由两侧耻骨联合面借耻骨间盘连结构成，上、下方均有韧带加强。耻骨间盘由纤维软骨构成，其内有一矢状位的纵行裂隙，孕妇分娩时此裂隙增宽。③骨盆（pelvis）：由骶骨、尾骨和左、右髋骨以及其间的骨连结构成（图3－53），具有保护骨盆腔内脏器和传递重力等功能。

图3－51　骨盆的连结（右侧、前上面）

图3－52　骨盆的连结（右侧、后面）

图3－53　骨盆（前上观）

骨盆由骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节至耻骨联合上缘所围成的界线分为上部的大骨盆和下部的小骨盆。小骨盆有上、下两口，上口即界线，下口由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支和耻骨联合下缘围成。两侧坐骨支和耻骨下支连成耻骨弓，其间的夹角称耻骨下角。骨盆上、下口之间的腔称骨盆腔。大骨盆的内腔是腹腔的一部分。

骨盆的性别差异：由于女性骨盆要适应妊娠、分娩的需要，因此与男性骨盆比较，其形态有明显差别（表3－1）。

表3－1　男、女性骨盆形态比较

（2）髋关节（hip joint）：由髋臼和股骨头构成。髋臼周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇，其下缘的切迹被髋臼横韧带封闭，股骨头全部纳入髋臼内。关节囊厚而坚韧，股骨颈除其后面的外侧1/3部外，均被包入囊内，故股骨颈骨折有囊内、囊外之分。关节囊外有韧带增强，其中位于囊前壁的髂股韧带最为强大，它限制髋关节过度后伸，对维持人体直立姿势有重要作用。关节囊内有股骨头韧带，连于股骨头与髋臼横韧带之间，内有营养股骨头的血管通过（图3－54）。

髋关节可做屈、伸、收、展、旋内、旋外和环转运动。但由于股骨头深藏于髋臼内，关节囊紧张而坚韧，韧带又强大，故其运动幅度远比肩关节小，但具有较大的稳固性，以适应其承重和行走的功能。

（3）膝关节（knee joint）：由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨组成，是人体最大、最复杂的关节。关节囊薄而松弛，周围有韧带加强，关节囊前壁有强大的髌韧带，它是股四头肌腱从髌骨下缘至胫骨粗隆的部分。关节囊的两侧分别有胫侧副韧带和腓侧副韧带。在关节囊内，有牢固地连于股骨与胫骨之间的前、后交叉韧带，以及分别位于股骨与胫骨同内外髁之间的内、外侧半月板（图3－55、3－56）。前交叉韧带可阻止胫骨向前移位，后交叉韧带可限制胫骨向后移位。内侧半月板呈“C”形，外侧半月板呈“O”形，均由纤维软骨构成；它们的上面微凹，下面平坦，外缘厚，内缘薄，使股、胫两骨的关节面更为适应，并能缓冲压力，吸收震荡，起弹性垫作用。

膝关节囊的滑膜向上突起至髌骨的上方，股骨体下份与股四头肌腱之间，称髌上囊。髌上囊向下与膝关节腔相通。

图3－54　髋关节（右侧、冠状切面）

图3－55　膝关节（右侧、前面）

图3－56　膝关节囊内结构（右侧、前面）

膝关节可做屈、伸运动；当膝关节处于半屈位时，还可做小幅度的旋内和旋外运动。

（4）胫腓连结：胫、腓两骨连结紧密，上端由腓骨头关节面与胫骨腓关节面构成微动的胫腓关节，体和下端分别以小腿骨间膜和韧带相连，两骨间运动幅度极小（图3－57）。

（5）足关节：包括距小腿关节、跗骨间关节、跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节（图3－58）。

距小腿关节（talocrural joint）（又称踝关节）由胫、腓两骨的下端和距骨组成。关节囊的前、后壁薄弱而松弛，但两侧壁都有韧带增强。内侧韧带（三角韧带）较强大，外侧韧带较薄弱，在踝关节跖屈且足过度内翻时易发生损伤。

踝关节可做背屈（伸）和跖屈（屈）运动；与跗骨间关节协同作用时，可使足内翻和外翻。足底转向内侧的运动称为内翻，足底转向外侧的运动称为外翻。

图3－57　胫腓连结（右侧、前面）

图3－58　足关节（右侧、水平切面）

（6）足弓：跗骨和跖骨借关节和韧带紧密相连，在纵、横方向上都形成凸向上方的弓形，称足弓（图3－59）。足弓增加了足的弹性，在行走、跑跳和负重时，可缓冲地面对人体的冲击力，以保护体内器官。此外，足弓还能使足底血管、神经免受压迫。

图3－59　足弓

足弓主要由足底的韧带、肌和腱等结构来维持。当这些结构发育不良、慢性劳损或足部骨折后，均可导致足弓下塌，成为扁平足。