听功能检查

听力检查的目的是了解听力损失的程度、性质及病变的部位。检查方法甚多，一类是观察患者主观判断后作出的反应，称主观测听法，如耳语检查、秒表检查、音叉检查、听力计检查以及阈上听功能测听（如响度重振试验）和言语测听等，但此法常可因年龄过小、精神心理状态失常等多方面因素而影响正确的测听结论。另一类是不需要患者对声刺激做出主观判断反应，可以客观地测定听功能情况，称客观测听法，其结果较精确可靠，有以下几种：①通过观察声刺激引起的非条件反射来了解听力（如瞬目、转头、肢体活动等）；②通过建立条件反射或习惯反应来检查听力（如皮肤电阻测听、西洋镜测听等）；③利用生物物理学方法检查听力（如声阻抗－导纳测听）；④利用神经生物学方法检查听力（如耳蜗电图、听性脑干反应、中潜伏期听诱发电位与40Hz听相关电位、皮质听诱发电位、耳声发射检测）。

（一）耳语检查（语音试验法）

简易实用，可测试一般听力情况，但不能鉴别聋性质，适用于集体检查。在长于6m以上的安静环境中进行，地面划出距离标志，患者立于距检查者6m处，但身体不能距墙壁太近，以免产生声音干扰。

受检耳朝向检查者，另一耳用油棉球或手指堵塞并闭眼，以免看到检查者的口唇动作影响检查的准确性，检查者利用气道内残留空气先发出1～2个音节的词汇，嘱患者重复说出听得词汇，应注意每次发音力量应一致，词汇通俗易懂，高低音相互并用，发音准确、清晰。正常者耳语可在6m距离处听到，如缩短至4m，表示轻度聋，1m为中度聋，短于1m者则为严重的以至完全性聋。记录时以6m为分母，测得结果为分子，如记录为6／6、4／6、1／6。

（二）表试验法简单易行

一般以不＞1m距离能听到秒表声为佳。预先测定好正常耳刚能听到此表声的平均距离。患者坐位、闭目，用手指塞紧非检查侧耳道口，检查者立于患者身后，先使患者熟悉检查的表声后，将秒表于外耳道平面线上，由远而近反复测验其刚能听到表声离耳的距离。记录方法以受检耳听距（cm）／该表标准听距（cm）表示，如100／100cm、50／100cm。

（三）音叉试验

音叉试验是在耳科中应用广泛而简便的听力检查方法。它对聋性质的诊断比较方便、快速，是目前在听力检查方法中最古老的一种方法。音叉由钢质或合金材料所制，由两个振动臂（叉臂）和1个叉柄组成。每套音叉由5个倍频程频率音叉，C128、C256、C512、C1024、C2048，分别发出不同频率的纯音，其中最常用的是C256及C2048。分别测定气传导和骨传导听力，比较两耳间、气导和骨导间、正常耳和病耳间能听清音叉声音的时间，从而估计病耳听力损失的程度，并可初步判定聋，鉴别传导性或感音神经性，验证电测听结果的正确性，但不能判断听力损失的程度。

检查气导听力时，检查者手持叉柄，用叉臂敲击另一手掌的鱼际肌（不要敲击过响以免产生泛音）。将振动的两叉臂末端置于耳道口1cm处，呈三点一线。检查骨导时，应将叉柄末端的底部压置于颅面骨或乳突部。

1.林纳试验（Rinne test，RT）　又称气骨导比较试验。通过比较同侧耳气导和骨导听觉时间判断聋的性质。先测试骨导听力，当听不到音叉声时，立即测同侧气导听力。也可先测气导听力，再测同耳骨导听力。气导听力时间大于骨导时间（气导＞骨导或AC＞BC），为阳性（＋）。骨导时间大于气导时间（骨导＞气导BC＞AC），为阴性（－）。气导与骨导相等（AC＝BC），以“（±）”表示。听力正常者，气导＞骨导，C256音叉测试时，气导较骨导长2倍左右。（＋）为正常或感音神经性聋。（－）为传导性聋，（±）为中度传导性聋或混合性聋。

连续音叉气骨导比较试验用于判断耳硬化患者镫骨底板是否固定。方法是用5个倍频程音叉分别做气骨导比较试验。镫骨底板完全固定者，各频程音叉都呈（－）。

2.韦伯试验（Weber test，WT）　又称骨导偏向试验。用于比较受试者两耳的骨导听力。方法：取C256或C512音叉，敲击后将叉柄底部紧压于颅面中线上任何一点（多为前额或颏部），以“→”标明受试者判断的骨导声偏向侧，而以“＝”示两侧相等。结果评价：“＝”示听力正常或两耳听力损失相等；偏向聋侧，示患耳为传导性聋；偏向健侧示患耳为感音神经性聋。

3.施瓦巴赫试验（Schwabach test，ST）　又称骨导比较试验。用于比较受试者与正常人（一般是检查者本人）的骨导听力。方法：当正常人骨导消失后，迅速测受试者同侧骨导听力，再按反向测试。受试者耳骨导较正常人延长为（＋），缩短为（－），（±）示两者相似。结果评价：（＋）为传导性聋，（－）为感音神经性聋，（±）为正常。传导性聋和感音神经性聋的音叉试验结果比较见下表19－1。

表19－1　音叉试验结果比较表

4.盖莱试验（Gelle test，GT）　用于检查其镫骨底板是否活动。方法：将鼓气耳镜置于外耳道内，用橡皮球向外耳道内交替加、减压力的同时，将振动音叉的叉柄底部置于乳突部，若镫骨活动正常，受试者感觉到随耳道压力的变化一致的音叉声强弱变化，为阳性（＋），反之为阴性（－）。耳硬化或听骨链固定者为阴性。

（四）纯音听力计检查法

纯音听力计是通过音频振荡发生不同频率的纯音，其强度可以调节。用于测试听觉范围内不同频率的听敏度，判断有无听觉障碍，估计听觉损害的程度，对聋的类型和病变部位作出初步判断。

普通纯音听力计的纯音频率范围为125～10　000Hz。250Hz以下为低频。500～2　000Hz为中频段，称语言频率。4　000Hz以上为高频段。超高频纯音听力的频率范围为5　000～16　000Hz（一般听力计不能达到1　0000Hz以上频率）。美国AAO－HNSl995年标准，将3　000Hz列入语言频率。语言频率平均听阈的测算是将500Hz、1　000Hz和2　000Hz三个频率的听阈相加后除以3。声音的强度以分贝（dB）为单位。声压级dB SPL（sound pressure level，SPL）是声强级客观的物理量；感觉级dBSL（sensation level，SL）是每个人受试耳的阈上分贝值；听力级dBHL（hearing level，HL），是参照听力零级计算出的声级。因此，感觉级和听力级都是在声压级基础上的相对量。人耳对不同频率纯音的声压级听阈不同，故各频率听力零级的物理量的dB SPL值并不相同，听力零级是听力正常的青年受试者在各频率的声压级dB SPL条件下测出的平均听阈值，用dB nHL表示，应定时在环境噪声＜28dB（A）的隔音室内进行校正。纯音听力计强度增减一般均以5dB为一档。听阈（hearing threshold）足以引起听觉的最小声强，听阈提高即为听力下降。

由于骨导听觉是声音通过颅骨的振动引起内耳骨迷路和膜迷路振动，没经中耳的传导，临床检测以骨导听阈代表内耳的功能。气导的传导途径经过外耳和中耳达到内耳，因此气导听阈多用于代表中耳的传音功能。

1.纯音听阈测试　包括气导听阈及骨导听阈测试两种。

（1）一般先测试气导，然后测骨导。检查从1kHz开始，以后按2kHz，3kHz，4kHz，6kHz，8kHz，250Hz，500Hz顺序进行，最后1kHz复查1次。可以先用1kHz　40dB测试声刺激，若能听到测试声，则每5dB一档递减直到阈值；再降低5dB，确定听不到后仍以阈值声强重复确认。如果40dB处听不见刺激声.递增声强直至阈值。临床测试有上升法和下降法两种，根据经验选用。

（2）测试骨导时，将骨导耳机置于受试耳乳突区，也可置前额正中，对侧加噪声，测试步骤和方法与气导相同。气导测试除通过气导耳机进行外，尚有自由场测听法（free－field audiometry），由安装在隔音室四周的扩音器组成自由声场，受试者可从各个方向听到同样声强的测试音，主要用于儿童和佩戴助听器患者的听力测试。

（3）在测试纯音听阈时，应注意采用掩蔽（masking process）。掩蔽法是用适当的噪声干扰非受试耳，以暂时提高其听阈。在测试聋耳或听力较差耳时的骨导和气导时，刺激声经过两耳间衰减后仍传到对侧健耳，出现与对侧耳听力图相似的“影子曲线”。由于颅骨的声衰减仅为0～10dB，故测试骨导时，对侧耳一般均予掩蔽。气导测试声绕过或通过颅骨传至对侧耳，其间衰减30～40dB，故当两耳气导听阈差值≥40dB或测试较差耳气导时，对侧耳亦应予以掩蔽。掩蔽噪声的声强一般为对侧阈上40dB左右，并根据实际情况进行调整，目前多数听力计的掩蔽声强都自动给出并标明。掩蔽的噪声有白噪声和窄频带噪声2种，一般倾向于采用以测试声音频为中心的窄频带噪声。

（4）纯音听阈图的分析：纯音听阈图以横坐标为频率（Hz），纵坐标为声级（dB）。记录受试耳各频率的听阈，气导和骨导各频率听阈用符号连线，称纯音听阈图（或称听力图，audiogram）。在测试频率最大声强无反应时，在该声强处做向下的箭头“↓”。“↓”符号与相邻频率的符号不能连线。正常情况下，气导和骨导听阈曲线都在25dB以内，气骨导之间差距＜10dB。气导听阈大于骨导听阈，是传导性聋的表现，一般不会出现骨导听阈高于气导听阈。各种型号的听力计能自动打印听阈符号，且采用的符号不一，应以该听力计使用的符号为准。根据听力计的配置，各频率的最大声强输出不一，一般听力计气导最大输出声强为90～110dBHL，骨导最大输出声强在60dB，低频的最大输出声强常低于60dB。

（5）根据纯音听阈图的不同特点，可对聋作出初步诊断：

①传导性聋：骨导正常或接近正常，气导听阈提高；气骨导间有间距，此间距称气－骨导差，此气－骨导差一般不＞60dB（HL）；气导曲线平坦、或低频听力损失较重而曲线呈上升型。

②感音神经性聋：气、骨导曲线呈一致性下降，无气骨导差（允许3dB～5dB误差），一般高频听力损失较重，故听力图呈渐降型或陡降型。严重的感音神经性聋其曲线呈岛状。少数感音神经性聋亦可以低频听力损失为主。

③混合性聋：兼有传导性聋与感音神经性聋的听力图特点。气、骨导曲线皆下降，但存在一定气骨导差值。

2.听性诱发电位检测法

（1）声波在耳蜗内通过毛细胞转导、传入神经冲动，并沿听觉通路传到大脑，在此过程中产生的各种生物电位，称为听性诱发电位。用这些电位作为指标来判断听觉通路各个部分功能的方法，称电反应测听法。

（2）听性诱发的生物电位种类较多，目前应用于临床测听者主要有耳蜗电图、听性脑干诱发电位、中潜伏期反应及皮质电位等。听性脑干诱发电位是检测声刺激诱发的脑干生物电反应，又称听性脑干反应测听（auditory brainstemresponse audiometry，ABR），可于判定高频听阈、新生儿和婴幼儿听力筛选、鉴别器质性与功能性聋、诊断桥小脑角占位性病变等。

3.声阻抗－导纳测试法　是客观测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能的方法。测知声导纳（又称声顺）和声阻抗变化的仪器是声阻抗－导纳测试仪，临床用于诊断中耳各种传音结构的病变、咽鼓管功能检查、感音神经性聋与传导性聋及精神性聋的鉴别、响度重振的有无、面瘫的定位、耳蜗与蜗后病变的鉴别、以声反射客观估计听阈等。它可补充甚至纠正其他听力检查法的不足，但不能取代，需结合其他检查综合分析，才能作出正确判断。检查基本项目有鼓室导抗图、静态声顺值及镫骨肌声反射。

（1）鼓室导抗图（tympanogram）：为测定外耳道压力变化影响下鼓膜连同听骨链对探测音顺应性的变化。测试方法系将耳塞探头塞入受试侧外耳道内，压力高速至＋1.96kPa（＋200mmH2O），鼓膜被向内压紧，声顺变小，然后将外耳道压力逐渐减低，鼓膜渐回原位而变松弛，声顺值增大，直到外耳道与教室内压相等时，声顺最大；超过此点后，外耳道变成负压，鼓膜又被向外吸紧，声顺变小。如此在外耳道压力变化影响下，声顺发生的变化可以从平衡计看出，并可以画出一条峰形曲形，称鼓室导抗图或鼓室功能曲线。此曲线可客观地反映鼓室内各种病变的特性，并显示鼓室压力，对鉴别诊断有重要意义。

（2）静态声顺值（static compliance value）：外耳道与鼓室压力相等时的最大声顺，通常称为静态声顺值，即鼓室导抗图峰顶与基线的差距。由于正常静态声顺值分布范围较广，个体差异性大，与各种中耳疾患重叠较多，不宜单独作为诊断指标，仅作参考。

（3）镫骨肌声反射（acoustic stapedial reflex）：将耳塞探头塞入一侧外耳道内（指示耳），传送刺激信号的耳机戴在对侧耳（刺激耳）。一定强度（阈上70～100dB）的声刺激可引起双侧镫骨肌反射性收缩，增加听骨链的鼓膜劲度而出现声顺变化，这种变化可在平衡计上显示并画出反应曲线。这一客观指标可用来鉴别该反射通路上的各种病变：

①作为鼓室功能状态的客观指标。如鼓室病变引起的轻度传音障碍可使该侧声反射消失，借以鉴别传导性聋和感音神经性聋。

②重振现象的客观测试：正常人纯音听阈与声反射阈之间的差距约为70dB以上，重振耳感到的响度增加比正常耳快。如纯音听阈与声反射阈之差＜60dB，为重振阳性，表示病变在耳蜗。

③声反射衰减试验：以500或者说1　000Hz反射阈上10dB的纯音持续刺激10s，在此期间正常镫骨肌收缩反射无衰减现象，蜗后病变者听觉易疲劳，镫骨肌反射很快衰减。

④交叉和非交叉声反射对脑干病变的定位：镫骨肌反射弧在脑干中联系，对侧声反射弧跨越中线，同侧的不经过中线，测定对侧及同侧声反射，可用于听神经瘤和脑干病变的定位诊断。

⑤精神性聋的鉴别：精神性聋者如能引出声反射，即表示有一定程度的听力，如声反射阈优于“听阈”，更说明精神性聋的成分，但应注意重振的存在。

⑥面神经瘫痪的定位：根据镫骨肌反射的有无，可判断面瘫病损在镫骨肌神经远端或近端，并可提供面瘫早期恢复的信息。

⑦以声反射阈客观估计听阈：采用Niemeyer（1974）公式，纯音听阈＝PTAR－2.5（PTAR －WNAR），式中PTAR（纯音听反射）为500～4　000Hz四个纯音声反射阈的平均值，WNAR（白噪声听反射）为白噪声反射阈。

此法对不能和不肯合作的患者能迅速客观地得出纯音听阈的数值。

4.言语测听法　有些患者的纯音听力较好，却听不懂语意。在这种情况时，纯音听力图并不足以反映患者的听功能状态，而需用言语测听法来判定。言语测听法是用专门编制的测听词表来检查患耳的言语接受阈和言语识别率。言语接受阈为能听懂一半测试语音时的声强级（dB）；言语识别率为对测听词表中的言语能正确听清的百分率（%），按不同声强级所听懂的百分比绘成曲线，即成言语听力图。在蜗后（听神经）病变时，纯音听力虽较好，言语识别率却极低。言语测听法目前在临床中主要用于听觉康复工作，人工耳蜗置入后的听力康复训练效果评价，估价助听器的效能等。佩戴助听器后言语识别率低于30%，是人工耳蜗置入的适应证。