原发性冻结肩的关节镜下松解

原发性冻结肩是临床常见的疾病之一，具有自愈倾向，自然病程平均在18～24周。但是越来越多的文献报道这一自愈病程往往较长且功能恢复不全。大多数原发性冻结肩可以通过非手术治疗，而对于那些保守治疗无效的顽固性患者可选择手术治疗, 包括：麻醉下推拿、关节镜下关节囊松解、开放手术松解等。随着关节镜技术的发展，应用关节镜治疗原发性冻结肩的报道逐渐增多，而国内目前也有少数医院开展。

（一）手术适应证及手术时机的选择

尽管原发性冻结肩主要通过非手术方法治疗，但对于保守治疗无效的肩关节活动严重受限患者，手术治疗是可行的。原发性冻结肩关节镜手术指征包括：持续的肩周活动障碍和疼痛，经过4～6个月正规的非手术治疗后，肩关节活动仍严重受限的患者。当然对于正规治疗的概念，也有不同争论，普遍认为：口服及注射治疗并予以合理的肩关节功能康复训练，同时可辅以物理治疗。在治疗过程中，患者的配合度应较为理想，否则疗效不佳，可能更多是由于患者惧怕疼痛，不愿耐受轻度疼痛使康复难以实现治疗计划的目标，从而丧失功能恢复的理想时机。

需要强调的是，若患者病程少于半年，除了肩周活动障碍外还伴有剧烈疼痛时，手术治疗应慎重。因为目前仍没有研究表明手术能阻止关节囊炎性反应的进程，而上述过程，患者可能还处于炎症期，此时手术可能会因关节囊本身的炎性反应术后仍持续存在，以及手术造成的创伤而不可能改善症状，甚至加重活动度的丧失。Warner等建议等到只有在运动末才出现疼痛时方可选择镜下手术，这时炎性反应基本消退。

（二）手术前评估

术前、术后进行直观类比标度（VIS）疼痛评分、Constant评分和修正评分，对患者肩关节功能进行评估。同时完善以下检查：

1.X线　观察骨性结构是否存在异常，是否存在冈上肌钙化。

2.MRI检查　观察盂肱关节对应关系，并判断肩袖、盂唇及肩峰下滑囊结构有无异常。

3.B超　观察肩袖等结构有无回声异常。

（三）操作技术

1.麻醉及体位　全身麻醉，沙滩椅位（图5-6-1），血压控制在90mmHg左右。

2.手术系统操作及入路

（1）肩关节镜操作系统和持续加压灌注系统（图5-6-2），常规肩关节镜操作器械，持续灌注压力设定为90～120mmHg。

（2）标准探查及松解入路（图5-6-3）。①后入路：位于肩峰角远端1cm，内侧lcm；②前入路：位于喙突顶部外侧1cm；③前外侧入路：位于肩峰前缘前，外侧1～2cm，囊内位置由穿刺针控制，从肱二头肌腱前方插入，能极好地观察肩胛颈的前方部分并能在肩盂前缘钻孔；④后外侧入路：肩峰后缘外侧1cm。

图5-6-1　沙滩椅体位

图5-6-2　持续加压灌注系统

图5-6-3　肩关节标准入路

3.关节镜下盂肱关节及肩峰下滑囊探查　使用标准的肩关节镜后入路进行盂肱关节和肩峰下间隙探查。然后建立前方入路：于喙突外上约1cm处，在关节镜指引下置入操作通道。前方入路尽量靠外，近肩胛下肌的上缘。同时建立前、后外侧入路，即肩峰前、后外缘下0.5cm穿刺至肩峰下间隙。

盂肱关节及肩峰下间隙探查的顺序为：盂肱关节从肱二头肌长头腱开始，观察肱二头肌腱直至结节间沟，然后沿关节盂的前缘向下观察前方关节囊及盂唇缘，直到盂肱关节下方盂唇；从前入路插入探针探查关节盂及肱骨头软骨、肩胛下肌和冈上肌关节侧有无损伤。将关节镜从前入路置入，探查后方关节囊和后方盂唇。然后从后入路行肩峰下间隙的探查，并从侧方入路插入探针探查肩峰下滑囊、肩峰下表面、肩锁关节与喙肩韧带、以及冈上肌滑囊侧等。探查一般可见盂肱关节囊滑膜炎性增生（图5-6-4），关节腔狭窄，关节囊与周围的关节盂唇呈不同程度的粘连，同时可能存在肱二头肌长头腱炎性改变。多数患者伴有肩峰下滑囊炎性改变。

4.盂肱关节清理及松解　开始对盂肱关节腔进行处理时，先用刨刀将关节腔内增生肥厚的滑膜组织清除，保持术野的清晰。首先松解MGHL，然后用等离子刀结合刮匙沿盂唇边缘各个方向松解粘连的关节囊（图5-6-5）,术中可在关节镜直视下各方向活动肩关节,判断粘连的部位，有目的的进行松解，直至肩关节活动度接近或达到正常范围。手术松解后肩关节活动度：前屈150°（120°～170°）,外展130°（110°～165°）。因腋神经靠近下关节囊走行,因此松解下方关节囊时应紧贴盂唇下缘进行,以避免损伤腋神经。整个过程中必须保持关节持续的生理盐水灌洗,并保持足够的压力。在松解过程中可间断性地检查肩关节的活动,一方面为松解部位提供参考,同时可行辅助的手法松解。最后用等离子刀彻底止血。

松解的范围：见图5-6-6。

松解的深度：全层关节囊，直达囊外肌层。

图5-6-4　盂肱关节囊滑膜炎性增生

图5-6-5　等离子刀沿盂唇边缘松解粘连的关节囊

图5-6-6　松解范围示意图

（箭头所示为腋神经损伤危险区域）

5.肩峰下滑囊清理　用与盂肱关节镜后侧入路一样的皮肤切口显露肩峰下间隙。把关节镜的套管从盂肱关节内拔出，然后放入钝性充塞器。在皮下，沿着肩峰的下面向上插入钝性充塞器，直到钝性充塞器触到喙肩韧带。穿充塞器的时候，既不要向上刮到肩峰的下面，也不要向下伤及肩袖。然后将套管回撤lcm，插入关节镜，并打开套管上的流入开关。通过关节镜的套管插入1根变向棒，使其从前侧入口穿出，通过此棒向肩峰下间隙插入第2根套管，第2根套管应紧邻喙肩韧带的内侧插入。通过前侧导管插入电动刨削刀以清除增生组织，充分显露肩峰下间隙。

肩峰下关节镜观察：肩峰下滑囊、喙肩韧带、肩峰和肩袖的外表面。由于存在滑囊的炎性反应，故滑膜常明显充血（图5-6-7）。探查完毕后将肩峰下炎性滑囊予以清理（图5-6-8），清除充血滑膜，并用等离子刀予以止血、消融。

图5-6-7　肩峰下滑囊内滑膜充血

图5-6-8　清理肩峰下滑囊

（四）术后处理

盂肱关节腔及肩峰下滑囊各放置负压引流管1根，术后36～48h后拔除引流管，拔管前分别自引流管于关节腔及肩峰下滑囊内各注入2%利多卡因5ml、利美达松4mg。术后第1天患者即开始在康复理疗师的指导下行肩关节各方向的主被动活动，包括前屈、外展、内旋、外旋。起初锻炼时采用仰卧位，可以固定肩胛骨而伸展盂肱关节囊。每次各方向活动4～5次，每天锻炼3～4次，锻炼时尽量使活动范围最大，以后根据情况逐渐增加活动次数。

（五）镜下松解的认识

1.关节镜下关节囊松解治疗原发性冻结肩的病理生理基础

（1）首先，普遍认为原发性冻结肩是由盂肱关节囊挛缩或顺应性丧失所致的自发性盂肱关节周面的活动受限，病变集中于关节囊包括滑膜层和滑膜下组织。而肩关节镜可以全面探查肩关节腔，了解病变情况，同时可以在镜下直视下对关节囊的病变部位进行相应的处理，避免了手法松解的盲目性，而且只处理病变部位，减少了不必要的创伤。关节镜手术的过程中处于高压生理盐水的持续灌洗之下，对扩张挛缩的关节囊有一定作用。肩关节镜的出现为原发性冻结肩的治疗提供了新的手段。

（2）其次，研究发现细胞因子在炎症反应和继发的关节囊纤维化中有重要作用。细胞因子在炎症早期的作用是众所周知的，已经证明这些物质的持续产生会通过刺激成纤维细胞生成导致纤维化。关节镜手术在持续生理盐水灌洗下进行，手术的同时也清洁了关节腔，可能是术后关节疼痛、缓解病变逆转的原因之一。

（3）关节镜探查发现，冻结肩患者多存在肩峰下间隙的病变，包括肩峰下滑囊炎和冈上肌钙化等。在肩关节镜治疗冻结肩时，可同时探查肩峰下间隙，进行相应处理，有利于冻结肩术后的功能恢复，特别是外展功能的恢复。

2.手术适应证的选择是关节镜下治疗冻结肩的关键　选择冻结肩最佳治疗方案，必须认识和评估自然病史。原发性冻结肩可分为3期：疼痛期、“僵冻”期和恢复期。确定原发性冻结肩患者处于哪一期对于选择合适的治疗方法至关重要。当患者处于疼痛期时主要以非手术治疗为主，即主要是行肩关节的功能锻炼，可配合口服和关节腔注射药物等方法，有助于完成康复锻炼计划。当患者行正规的非手术治疗无效时才考虑手术治疗。选择原发性冻结肩合适的治疗方法仍是目前研究的热点。虽然冻结肩大多数通过非手术方法治疗，但治疗的病程较长，患者需忍受较多痛苦，且较多患者不能完全恢复，而手术治疗特别是关节镜治疗可以较快地阻断疾病的发展，并取得良好的功效。

3.关节镜下治疗冻结肩的优势　与关节镜手术相比，麻醉下闭合推拿不能直视关节内病变，而且可能会出现肩袖撕裂，肱骨骨折、脱位和臂丛神经麻痹等并发症。开放手术因为手术切口大、组织损伤大，因此带来的术后疼痛也较难控制，不利于术后功能锻炼。但与关节镜相比，开放手术可以处理关节外的病变，可完全进入盂肱运动间隙，可切除异位骨化或骨赘，同时粘连和挛缩的结构可被直视下观察和感知。创伤后或术后僵硬最好开放手术松解，因开放手术既可处理关节内又可处理关节外病变。

早期关节镜应用于冻结肩是与推拿联合应用，主要考虑到关节镜的扩张作用和发现其他关节内病变的能力。这种应用很快扩大到关节镜引导下松解关节囊和关节内挛缩。应用关节镜治疗冻结肩并取得满意结果的报道不断出现。Chen SK.等人选择了186例有8个月的症状，而且经过3个月的保守治疗无效的冻结肩患者行关节镜下松解术。经过平均23个月（6个月至5年）的随访，结果92%的患者取得了完全满意的效果。

许多学者认为关节镜是目前治疗原发性冻结肩的理想方法，但前提是严格掌握手术适应证，这是关节镜下治疗冻结肩的关键。其优点包括以下几点：①创伤小，术后次日即可进行功能康复训练；②准确的松解挛缩的关节囊结构，不破坏肌肉肌腱组织的完整性；③关节镜松解后配合手法松解，所需力量会减小，也降低并发症的风险；④术中持续高压灌注冲洗的同时扩张关节囊；⑤可同时镜下评估其他关节内病变。但镜下松解也存在缺点：无法良好处理关节囊外的纤维化等病变，如果存在囊外病变，有时仍须同时行囊外开放松解，从而提高治疗继发性冻结肩的疗效。

4.松解的范围及深度的把握　需要强调的是，松解的范围一般为前、后盂唇外11～7点及2～5点位置，尽量避免松解下盂唇部位。松解的深度则需要完全将关节囊从盂唇外位置松解开，同时边松解边尝试活动，逐渐处理粘连、增厚的位置。松解前方关节囊时，盂肱韧带同样需要松解。