损伤术后康复

（一）概述

肩关节是人体诸多关节中活动度最大的关节，其主要稳定结构为肌肉和韧带。肩关节的稳定结构可分为动力性稳定结构和静力性稳定结构两大类，前者包括三角肌、肱二头肌和肩袖肌群，后者包括肩胛盂的解剖外形、盂唇、关节囊及盂肱韧带。环状的盂唇是肩关节的一个静态稳定结构，其主要作用是：①增加肩胛盂软骨和肱骨头的接触面积；②为防止肱骨头脱出肩胛盂提供了支持物并起到分散应力的作用；③为关节囊韧带提供了附着点。盂唇对肩关节稳定起重要作用。SLAP损伤是肩关节上盂唇从前到后的损伤，伴或不伴肱二头肌腱损伤。

肩关节镜下盂唇关节囊韧带重建术是治疗SLAP损伤的最有效的方法之一。通过重建盂唇的高度并恢复盂唇关节囊韧带复合体的完整性来重建肩关节前方的稳定结构，同时还可以帮助恢复肩关节的本体感觉。由于关节镜下手术具有损伤小、肩关节功能恢复快等优点，近年来在临床上有较广泛的应用。肩关节镜下盂唇关节囊韧带重建术后康复治疗可以改善局部组织的营养代谢，促进组织愈合，加快肩关节功能的恢复。

（二）康复训练计划

SLAP损伤术后康复计划是根据肩关节上盂唇撕脱的程度、手术方式及盂唇固定的牢固程度制定的。由于关节囊、韧带和盂唇血供较差，损伤后愈合慢，盂唇又是一种类似于半月板的纤维软骨结构，其上附着盂肱韧带和肱二头肌腱，通常由于肱二头肌腱的异常应力导致肩关节上盂唇撕脱。因此在康复早期应注意使前关节囊、韧带和盂唇处于松弛位，减小盂唇局部组织的张力，并避免做引起肱二头肌腱收缩的动作。通过改善三角肌肌力、肩袖张力、肩周肌肉的耐力和协调能力，来增强肩关节动力性稳定结构的功能，促进肩关节的稳定。

1.第Ⅰ阶段　术后0～2周，制动阶段。

（1）目标：减小肩关节上盂唇局部组织张力；减轻盂唇水肿和炎症反应；控制疼痛。

（2）支具：用肩关节支具将肩关节固定于休息位。

（3）关节活动度：在此阶段不做超过中立位的外旋及超过身侧的后伸，不要伸直肘关节。术后1d，进行肘关节、腕关节及手指关节的主动屈伸活动，每次15～20下，每天2～3次。逐步增加活动的时间和次数。术后1周，在肩关节松弛和无张力的状态下进行肩关节的钟摆训练和划圈训练，以不引起疼痛为宜。术后2周，在无痛范围内进行肩关节各个方向的被动活动，除外超过中立位的外旋和超过身侧的后伸。

（4）肌力训练：术后1d开始手的主动握力训练。术后2～3d，开始肩周肌肉和前臂肌群等长收缩练习。每次练习15～20下，每日2～3次。治疗后冰敷15～20min。

2.第Ⅱ阶段：术后2～4周，保护性阶段。

（1）目标：保护肩关节静力性稳定结构；增强三角肌和肩袖肌肌力；防止肩关节及周围组织粘连。

（2）支具：术后3周开始逐渐缩短肩关节支具或肩前臂吊带固定保护的时间，4周后可以去除肩关节支具或肩前臂吊带固定。

（3）关节活动度：术后2周，在不引起肩部疼痛的情况下做肩关节的钟摆运动及划圈训练，做前后、左右摆动训练；做顺时针和逆时针划圈训练，逐渐增加肩关节活动的范围和运动量。术后3～4周，在不引起疼痛的情况下，进行肩关节的主动活动训练，可以采用滑轮、棍棒、滑车等器具辅助训练，每次15～20下，每天2次，但不做外旋。可以在无痛范围内进行爬肩梯训练，每次15～20下，每日2次。

（4）肌力训练：术后2周，用健侧肢体做阻抗，进行不同角度肩周肌等长收缩训练。术后3周，开始三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面训练，增加三角肌和肩袖的张力，促进肩关节的稳定。术后4周，进行肩胛肌、冈上肌、背阔肌肌力训练，逐渐增加抗阻力训练。做耸肩、向前和向后动肩，缓慢地做肩胛带运动。但不要做外旋力量练习，在训练中应注意避免疼痛。

3.第Ⅲ阶段　术后4～8周，功能恢复阶段。

（1）目标：加强肩关节动力性稳定结构功能；保护肩关节静力性稳定结构。

（2）支具：大多数病人去除肩关节支具或肩前臂吊带固定。

（3）关节活动度：术后4周开始，增加肩关节主动活动范围的训练，在不引起肩关节疼痛的情况下，尽可能完成所有平面的肩关节最大范围的运动，但不包括肩外旋运动。可以进行钟摆、划圈、肩滑轮、肩梯及肩关节主动训练等，每次20～30下，每日2次，以后逐渐增加运动量和治疗次数。术后6周，继续耐受量肩关节主动活动训练，并加强盂肱关节、肩胛骨运动、肩胛骨及肩袖稳定性训练。6周后逐渐开始进行肩外旋运动，使肩关节活动基本恢复到正常范围。

（4）肌力训练：术后4周开始，继续加强肩周肌肌力训练。术后5～6周，保护下开始进行肱二头肌力量训练，站立位体侧对向牵拉弹力带抗阻训练，但不要做肩关节外旋抗阻训练。术后8周开始，分别进行肩前屈、后伸、外展、内收、内旋和提肩胛肌肌力抗阻训练。肌力训练应强调高重复、低负荷和循序渐进的原则，同时要进行姿势矫正教育和肌肉的耐力训练，促进肩关节稳定性的恢复。

4.第Ⅳ阶段　术后8～12周，运动功能恢复阶段。

（1）目标：恢复肩关节正常活动范围；改善肩周肌神经肌肉控制能力；恢复肩关节本体感觉功能；恢复肩关节的正常功能。

（2）关节活动度：加强肩关节各个方向主动活动，使肩关节各个方向的活动达到正常范围。

（3）肌力训练：继续加强肩周肌肌力的渐进性抗阻训练、技巧训练、姿势矫正训练等，逐步恢复肩周肌的正常肌力。术后12周内避免进行肱二头肌牵拉练习。

（4）运动功能恢复训练：肩关节活动范围及肩周肌肌力达到正常后，可以通过ADL训练和反复投掷动作的练习，以增加肩关节运动的灵活性与协调性。通常每天2～3次，每次30～60min。

（三）物理治疗

术后早期可使用无热量短波、超短波、磁疗及毫米波治疗。恢复期可采用超声波药物离子导入、半导体激光、音频电、红外线及低频脉冲电疗法等。

（陈疾忤　华英汇　陈世益　王予彬　崔　芳）