医疗监督的基本问题

运动员医疗监督工作包括许多方面内容，如了解机体对运动量的反应；进而区别这些反应的生理与病理界限；评价机体功能所达到的高度（功能诊断）；伤病后在获得治疗的同时研究如何保持体力和逐步恢复训练；研究防止伤病的措施；不同专项运动员所需的特殊营养、作息、卫生条件；消除疲劳和促进恢复的措施；选材的科学依据等。

一、区别生理与病理的界限

运动员往往要在生理状态所允许的情况下完成极大的运动量，也就是说要求机体的功能变化达到既不超过生理极限又发挥了最大潜力的状态，也可以说机体处在所谓边缘或临界状态下进行训练和比赛。所以在训练过程中所产生的适应现象与疾病现象常难以鉴别。医疗监督的任务就是要区别这种界限。例如“运动员心脏”需要与病理性心腔扩大相区别；又如经过训练产生心搏徐缓现象要与病态窦房结综合征相区别；不完全性右束支传导阻滞在运动员中的发生率也高于一般人，耐力运动员的发生率更高，要与器质性心脏病鉴别；又如运动后一过性蛋白尿需与病理性蛋白尿相区别。

二、运动员身体功能状态的评定

从生理学、生物化学、生物力学和心理学等方面对运动员的现实实际和潜在运动能力做出客观的评价，可为运动训练确定正确的出发点、及时检查训练效果、及时控制训练过程等提供可靠的依据。为此要考虑身体功能状态评定的时期与方法。

1．训练目标　为了制定运动训练计划，提出训练目标，需要对运动员参与训练前的初始现实功能水平做出评定，作为组织训练过程的基本依据。检查方法可以是一般的体格检查，亦可通过运动试验做出一般体质水平的评价。对儿童少年运动员，还可增加关于发育程度的评定。

2．综合评定　当运动员已经参加训练，实施某一个训练计划以后，为了检查训练效果，进一步对运动员的一般适应能力和专项适应能力作出综合评定，可选择反映专项特点较为敏感的指标做检查，如最大吸氧量、无氧阈、心排血量、最大肺通气量、超声心动图、脑电图、肌电图、血乳酸最大值、最大氧债值等。上述指标可在安静状态、定量负荷前后、最大负荷前后选择使用。以短跑运动员为例：短跑运动是以最快速度和最短时间完成较短距离（60m、100m、200m、400m）的典型周期性无氧代谢项目。其特点是工作时间短，强度大，主要靠三磷腺苷-磷酸肌酸的分解和糖酵解供能。功能评定指标可选择血乳酸，在两次同样的短距离跑后作对比。若成绩提高，血乳酸含量也升高，说明生成乳酸供能过程增加，功能状况良好；若成绩提高，血乳酸未升高或下降，说明肌肉中磷酸源供能储备增加，分解合成过程加强，机体尚有潜力提高成绩；若成绩低下，血乳酸升高，说明功能低下。测定血清肌酸激酶含量也是对短跑运动员有意义的指标。这种酶在肌肉内催化磷酸肌酸的分解，安静时短跑运动员的磷酸肌酸激酶（CPK）＜90U／L，大强度训练和100m、200m跑比赛后，应明显升高达734U／L，次晨或第3日恢复，说明磷酸源供能储备充足。

3．功能评定　为了某一个目的可组织专门的功能评定。例如，要证明哪一种训练方法对提高腿部肌肉力量有利，应在采用各种方法进行训练的前后测定腿部力量做对比，能使腿部力量增长最明显的方法就是最好的方法。又如要了解运动员是否处于过度疲劳状态，可测定晨起脉搏、血压。若脉搏高于本人平时水平的15%以上，或明显减慢并有心律不齐；血压超过本人平时水平的20%以上或经常保持在17．3／12kPa，甚至安静时出现零位舒张压；安静时和15s原地疾跑后心电图ST段下降0．05mV以上，T波倒置，P-R间期延长超过0．20s，明显窦性心律不齐（P-P之差超过0．40s以上）并出现期外收缩；安静时脑电图的波律杂乱，散在性慢波增加，θ波指数超过20%。以上指标均可提示运动员处于过度疲劳状态。如果想了解本队耐力型运动员最大吸氧量与优秀耐力型运动员之间的差别，则可测定这两种运动员的最大吸氧量做对比，找到差距然后制定改进措施，并注意要用同一种方法做测定。为了对运动员的速度、力量、耐力的适应能力做出综合评价，可选用列杜诺夫联合功能试验、哈佛台阶试验、40s自行车快速骑。评定运动员的低氧耐受能力，可做屏息试验。

三、运动性疾病的防治

运动性疾病一般是指机体因对运动不适应，造成体内调节平衡的功能紊乱而出现的一类疾病、综合征或功能异常。常见的有：

1．肌痉挛　俗称抽筋。由于某部分骨骼肌发生不自主的强直收缩，最易在小腿腓肠肌、足底的屈肌和趾屈肌发生。肌痉挛时变得僵硬而且疼痛难忍，因而所涉及的关节功能活动障碍。可停止训练或比赛，按摩痉挛肌肉。

2．过度训练综合征　是由于运动负荷与机体的能力不相适应，以致疲劳累积而引起一系列的功能紊乱。运动员主诉无力，睡眠不好，食欲不佳，体重持续下降，易激动、心情烦躁，不愿意到运动场。教练员则见运动员的成绩下降，动作变样不协调。医学检查结果如前述。

（1）病因：连续大运动量训练缺乏必要的间歇时间；运动量增加过快；患病后训练开始过早和训练量过大；缺乏全面训练基础；生活制度的破坏。

（2）症状：精神神经症状有睡眠障碍、头痛、头晕、无训练欲望、心情烦躁、易激怒、记忆力下降等。心血管系统症状有心悸、胸闷、气短、心前区不适、心律不齐等，可有晨脉加快、运动后心率恢复慢。消化系统症状有食欲下降、恶心、呕吐、肝区疼痛、胃肠道功能紊乱及出血。肌肉骨骼系统症状有肌肉持续酸痛，肌肉僵硬，易出现肌痉挛，出现疲劳性骨膜炎，小腿间隔综合征，张力性骨折，跟腱，膑腱腱围炎等。运动成绩和体力下降；全身乏力、体重下降，易感冒、低热、运动后蛋白尿和血尿等。

（3）预防和治疗：过度训练的主要病因是训练安排不当，因此预防的关键在于制定科学的训练方案，并且，加强医务监督，早期发现过度训练。

加强消除疲劳是预防过度疲劳的重要环节，常用以下方法：适当补充营养物质；保证足够的睡眠和休息，采用积极性休息的措施来消除精神的和体力的紧张。

治疗主要围绕以下方面进行：消除病因；调整训练方法和内容；加强恢复措施；对症治疗。

早期和轻度的过度训练一般经2周可基本消除。比较严重的过度训练除减少运动量外，宜避免大强度、强力量性训练，暂停专项练习；对个别严重过度训练需完全中止训练一段时间，或改换环境进行疗养和药物治疗。

3．运动性贫血　血液中的红细胞数和血红蛋白量低于正常值，男性红细胞数低于4．0× 1012／L，血红蛋白低于120g／L，女性红细胞数低于3．5×1012／L，血红蛋白低于105g／L，14岁以下儿童少年血红蛋白低于120g／L。最近，国内对运动员也采用WHO的贫血临界值：女子血红蛋白低于120g／L，男子血红蛋白低于130g／L。

（1）病因

①血液稀释引起的相对性贫血：一些耐力项目运动员训练可引起血容量增加，血细胞比容降低。这一高血容量反应是机体对训练的适应性反应，是相对的血液稀释。

②血红蛋白合成减少：主要是因为铁的摄入不足、丢失过多而引起，也可由于运动引起的溶血或红细胞破坏增加而引起。

（2）临床症状：症状轻重取决于贫血产生的速度、原因和程度。轻度贫血时无症状或仅在大运动量训练时出现症状。中度和重度贫血可出现心血管系统症状，主要为：心悸、心慌，活动后明显，月经紊乱等。

（3）预防和治疗

①预防：进食注意营养平衡；定期检测血红蛋白和血清铁蛋白；适当加强贫血易感人群的全面营养。

②治疗：补充铁、蛋白质等造血原料的饮食疗法；合理安排运动训练；补充铁剂，中药予辨证论治等治疗。

4．运动与晕厥　运动时或运动后突然发生暂时性知觉和行动能力丧失的状态，多是由于脑部供血供氧不足造成。如过度紧张，由于神经反射使血管紧张性降低，引起急性的广泛的周围小血管扩张而血压下降，或因重力性作用大量血液积聚于下肢血管，或由于胸内压、肺内压明显增加，阻碍腔静脉血回流，或颈动脉窦、腹腔静脉丛受猛力打击均可引起。

（1）诊断

①血管减压性晕厥：发作诱因有情绪不稳定、疲劳，可有出汗、流涎、心动徐缓等前驱症状，很快出现意识丧失。血压下降，脉搏缓弱，意识丧失约几秒至几十秒，可自行苏醒。

②直立性低血压性晕厥：发生在由水平位置运动突然变成直立位置运动的项目，意识丧失突然，无前驱症状。

③水下游泳和潜水时意识丧失：一旦出现死亡率极高。幸存者有意识丧失、呼吸困难、发绀、两肺水泡音等症状体征。

④血源性晕厥：诱因常为用力。发作时面色苍白并发绀，呼吸困难，心电图有异常表现。

⑤低血糖晕厥：有无力、震颤、出汗、心动过速、饥饿感、行为慌乱等前驱症状。

⑥脑源性晕厥：伴头痛、眩晕、呕吐、抽搐，有时伴失语、轻偏瘫、视力减退或失明等。

（2）预防和治疗

①预防：坚持科学训练，避免过度疲劳、过度紧张；必须在良好训练基础上参加长时间剧烈运动；疾病恢复期和年龄大者必须按运动处方进行运动；避免在高温、高湿或无风条件下长时间训练或比赛；进行长距离运动要及时补充水、糖、电解质；水下运动应有安全监督；运动员定期体格检查；对发生过晕厥的运动员应全面检查明确病因。

②治疗

一般处理：将晕厥者置于仰卧位或下肢抬高位，松解紧身衣服，头转向一侧，面部及颈部冷敷，如体温低注意保暖，必要时针刺人中。

水下游泳或潜水发生意识丧失到死亡不超过2．5min，应迅速抢救。以最快速度畅通呼吸道，持续人工呼吸及心脏按压。

低血糖晕厥：静脉注射50%葡萄糖60ml。

心源性晕厥：立即吸氧，心电图示房室传导阻滞时皮下注射阿托品；室性心动过速时静脉注射利多卡因。心源性晕厥经现场急救后再转运。

脑源性晕厥：现场抢救措施有吸氧、保持呼吸道通畅，降压和降颅内压，急送医院进一步抢救。

尚有其他常见病如过度紧张、运动性腹痛、运动员病毒性心肌炎、运动性心肌梗死、运动与自发性气胸、运动性胃肠道综合征、心律失常、尿成分异常、运动员高血压、女运动员月经失调、停训综合征、维生素和微量元素缺乏、低热、中暑、冻伤等。还有因运动负荷量安排不当、运动环境条件不合要求、未掌握难新动作的要领等情况而发生的各类运动损伤。可见运动性病症的数量与种类是相当多的，若不重视研究其病因、治疗、特别是预防措施，轻则影响训练计划的完成，重则使运动员停止训练。

四、伤病后恢复训练问题

医生须根据病情确定运动员应该完全停训或减量训练。如患全身感染性疾病（肝炎、肺结核、流感、心肌炎等）应立即停训，症状消失后仍应继续休息并在一定期限内不宜参加剧烈训练和比赛。如果是一般的感冒、局部肢体受伤，可以减量训练或症状消失后便可立即恢复训练与比赛，但是，机体伤病后直到完全恢复以前是处在边接受治疗边获得功能康复的时期，毕竟不是处在完全健康的状态。为了使运动员迅速康复，早日投入训练，或在患病期间体力仍能保持而体重又不增加，必须探索从伤病期到恢复训练的标准、开始训练的时间、有哪些康复训练的手段、康复训练时应遵循哪些原则以及怎样才是合理的运动处方。

五、运动员的选才

长期的运动实践证明，一个运动员能否成才并在国际比赛中获得优良成绩，除具有适于从事某个竞技项目的天赋条件外，还需经过后天合理的训练。这是一个相当长的至少8～10年的过程。选拔有运动天赋的苗子和系统训练这两个过程并非截然分开而是伴随进行的。就选拔苗子来说，也不是一次就能选定，以后只需训练便可成才。选才之前首先要了解目标项目所要求的特定的竞技能力，然后经过对运动员的初选、复选、决选等阶段的检测，并在初选、复选后实施试训训练、定向训练，以检验和确定每个训练对象是否具备参加系统训练的必要条件，然后对有发展前途、有较大竞技潜力的运动员实施多年系统训练计划，这是决选阶段。

至于目标项目所要求的特定竞技能力是指哪些形态、功能、智能、素质、心理特征，上述中又是哪些特征具有高度遗传力，诸如此类选才中的问题，已远非教练员的经验所能解决。例如运动员发育类型的判别，身高的预测，快、慢肌纤维的百分组成，最大摄氧量的测定，神经类型，性格的确定等都必须通过精确的科学方法才能取得可靠的数据，运用有关自然学科（如人类遗传学、医学、生理学、生物化学、数学方面）的新知识与新成果做出综合的判断与预测。

六、消除疲劳的研究

有关运动性疲劳的研究已有百多年的历史。研究它的目的主要是寻找消除疲劳最快的措施和延缓疲劳出现的办法。机体处于疲劳状态时在许多部位如中枢神经系统、神经-体液系统、呼吸、血液循环系统、运动系统、泌尿系统产生许多明显的功能改变，这些变化甚至超出正常值，如血液的pH可降低到7．30～7．20。但是，疲劳首先是一种生理现象，当机体由于做大量的功而大量消耗能量和大幅度破坏了各种功能的平衡时，自然会出现工作能力下降，以便使功能协调关系不致进一步恶化，因而疲劳也是一种自我保护现象。虽然疲劳意味着机体工作能力的下降，但这是一种由于生理功能经最大限度地调动以后产生的暂时紊乱造成的。所以，从生理功能得到最大限度调动和挖掘这一意义来讲，疲劳又是运动训练所追求达到的目标。在运动训练过程中出现疲劳是正常的，关键在于要有科学而灵敏的方法对疲劳的程度及时作出判断，不让其发展为过度疲劳，也要有许多有效的措施促使疲劳及早消除。目前，对疲劳的概念、疲劳产生的机制、伴随疲劳出现的功能变化都有了许许多多的研究报道，关于消除疲劳的措施除休息、睡眠、营养、水、电、磁疗，按摩外，服用药物及强壮剂正受到广泛的注意。应该说，研究发掘中医中药在消除疲劳方面的措施，将会有十分广阔的应用前景。

七、运动卫生

运动卫生的内容涉及面相当广泛。如关于运动场地和卫生设备：运动场的采光、照明、通风、跑道的硬度、池水的清洁、器材的结构与材料、运动服装、鞋、袜等。关于训练卫生是指应遵循若干训练的原则，即渐进性、系统性、全面性与个别对待原则。包括：个人卫生、作息制度、卫生习惯、快速与长期控制体重、女运动员的医学问题，如月经、妊娠、生育、生殖器官的损伤。以上内容都应以有利于运动员的身体健康为前提，探求解决这些问题的医学、生理学根据。

有关老年人、儿童少年、残疾人参加体育锻炼或训练的特殊医学问题，同样应给予重视。

八、运动与免疫

长期以来人们已经认为体育运动能增强人的体质。但是，随着医学科学的发展，检测人体功能变化的方法手段愈来愈多，运动员的训练过程愈加强调科学化，对训练过程实施医疗监督愈加完善与规范化，对运动员的发病率、发病时期积累了越来越多的资料。据报道，如果把运动员在过渡时期的发病率作为1，那么在比赛期由于运动量的极度增强发病率增加5～10倍，在最临近比赛时高达25倍，几乎有40%的运动员患有各种病。这些现象的发现，使得不少学者关注到运动对机体免疫力的影响。研究运动与体液免疫的有关报道指出，动物实验证实，训练后抗体形成反应出现可增强体质，运动组的抗体含量比对照组高，人体黏膜分泌物中的sIgA、sIgM在滑雪后下降，安静时也比对照组低，证明长时间剧烈运动会抑制机体的免疫功能。运动与细胞免疫的有关研究结果提示，运动会诱发白细胞增多，以其中的单核细胞和淋巴细胞增多为主，B细胞比T细胞增加明显。TH与TS是具有促进和抑制免疫功能的两种T细胞亚群，运动后或TH下降、TS不变或TH下降、TS上升，故TH／TS变小，说明免疫力下降。关于运动对非特异性免疫功能的影响，据报道，自行车运动员安静时中性粒细胞和单核细胞黏附性低于非运动员，进行耗竭性运动后中性粒细胞的黏附性与杀菌活性均降低。NK细胞是淋巴细胞中的一种特殊亚群，能识别、杀伤某些肿瘤细胞或感染了病毒的细胞，对外来抗原具有快速免疫应答反应而无须预先致敏。静息时，运动员NK细胞活性高于非运动员，经短时间、轻度活动后，NK细胞活性升高，剧烈运动后，NK细胞的活性受到抑制。研究发现，经历长时间和剧烈的体力与心理精神负荷之后，机体的免疫稳态发生了明显的变化。在重大比赛期间免疫力下降非常明显，高级运动员的免疫球蛋白和正常抗体的滴度降低到零，这种在健康人身上由于极度的体力与精神心理紧张而出现的血清中与分泌物中正常抗体消失现象被称为“免疫球蛋白抗体消失现象”。

因此，人们对体育能增进人的健康的观念需要提出新的补充。也许体育锻炼能增进人体免疫力，减少发病，提高健康水平，然而导致极度体力和精神紧张的运动训练与竞技比赛，却会大大降低人体免疫力。不认识这一点，不及时采取措施恢复运动员的免疫功能，对运动员的健康是极为不利的。体育锻炼能提高人体免疫力，耗竭性的竞技比赛和训练则会降低人体免疫力，两者发生的机制、相互关系，以及恢复免疫功能的有效措施是对运动员实施医疗监督的一个具有重要理论与实践价值的研究课题。