病原学特征

（一）常见病原体

各种类型的微生物都可引起医院感染。如细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫。它可以是典型的致病微生物，如肝炎病毒、结核杆菌、沙门菌、痢疾杆菌等；也可以是一般致病菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等；更多见的是条件致病菌、机会致病菌，如凝固酶阴性的葡萄球菌、肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌、念球菌、组织胞浆菌及某些寄生虫，如卡氏肺囊虫等（表1-11，表1－12）。我国医院感染控制中心1993～1996年监测26　114株医院感染病原菌中，条件、机会致病菌包括真菌在内达24　792株，占总数的94.94%。前3位病原菌为大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。

表1-11　免疫虚损病人感染的病原体

表1-12　引起医院感染常见的病原体

（二）病原微生物变迁

不同历史阶段、不同国家地域、不同类型规模的医院和不同感染部位，医院感染的病原微生物是不同的并且呈现出一种动态的周期性变化。其决定因素是医疗实践的发展和抗生素的使用。比如20世纪30～40年代，医院感染的细菌主要是化脓性链球菌和肺炎球菌。随着青霉素和磺胺的出现，50年代后，金黄色葡萄球菌上升为主要感染菌。70年代，由于第1代头孢类药物和氨基甙类药物的应用，革兰阴性杆菌的感染逐渐上升，几乎占据感染菌的50%～60%，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）全球蔓延。80年代后期，第3代头孢菌素、广谱抗生素、免疫抑制剂的大量应用，革兰阳性球菌，尤其凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、微球菌及厌氧菌的感染在上升，革兰阴性杆菌的比例有所下降。真菌的感染比例也大幅度上升，可由5%上升至20%～30%（图1-12）。90年代以来，病毒、衣原体、支原体、真菌的感染上升也是很快的。美国报道病毒引起的医院感染占5%。很多病毒可以引起医院感染的暴发流行。可以说，20世纪末，医院感染的病原微生物种类繁多，新的病原体不断出现，一些老的病原体重新抬头，给现代医学界带来空前的挑战。从湖南医科大学湘雅医院1992～1996年前10位医院感染病原菌变化情况来看，其总趋势是由毒力强的药物敏感株向毒力弱的多重耐药株发展（表1-13）。

从主要感染部位的感染菌看也呈现这种趋势（表1-14）。

图1-12　美国医院感染常见菌群构成的变化
（选自Manual of Clinical Microbiology，1996）

表1-13　1992～1996年湘雅医院前10位医院感染病原体变化情况

表1-14　各部位医院感染的常见病原菌

（三）病原菌耐药性变化

医院感染病原微生物的另一个显著的特点就是表现在对抗生素耐药性的不断提高。几乎是每一种抗生素，只要用于临床，在不长的时间里，细菌很快就可以产生耐药，并且对不同抗生素产生多重耐药。如多耐药结核杆菌（MDR-RB）、MRSA、MRSE、VRE等。美国对迈阿密和纽约地区统计，对一种以上抗结核药物耐药的结核杆菌为33%，对2种抗结核药物耐药的结核杆菌为19%，有的可对7种抗结核药物耐药。我国解放军309医院统计1996年1月～1999年6月收治菌阳肺结核869例，其中耐多种药结核124例，发现率为14.3%，且皆为复治患者。耐2种药者占20.16%，耐3种药者占25%，耐4种药者占20.97%，耐5种药者占16.13%，耐6种药以上者占17.74%。并且近年来耐多种药结核菌株还在不断上升。世界卫生组织（WHO）估计全球结核患者中2／3以上有发生多重耐药结核病的危险。我国有近5亿人感染结核分枝杆菌，其中耐药结核患者约5　000万人。

耐药菌株的产生和增加，是随着抗生素用量的增大而不断上升的。20世纪90年代，肠球菌对万古霉素的耐药情况的迅速发展就是一个实例（图1-13）。肠球菌是人类肠道中的正常菌群，对多种抗生素有天然耐药，同时，它还可从其他耐药菌株获得耐药性。它能生存于干燥环境，自然界生活力强，通过医院中各种接触传播，可在医院中长期存活。尤其耐万古霉素肠球菌，其可将耐药基因传给其他毒力强的细菌，如金黄色葡萄球菌。这意味着，对一些严重感染，医学界将面临无药可治的状态。因此多重耐药肠球菌的出现，标志着医学界可能进入到抗生素末期。世界卫生组织已在世界范围内除对耐万古霉素的MRSA进行密切监测，同时也密切监视VRE的变化情况。21世纪以来，耐多药的肠杆菌、耐多药的不动杆菌和铜绿假单胞菌的上升也引起全球的注目，并加强了监测分析工作。

图1-13　肠球菌对万古霉素的耐药性

另外，医院感染病原体的另一个特点是。免疫力低下的患者，医院感染常呈多元化的混合感染。许多危重患者的临床标本培养中，可同时分离2种或3种或更多的病原菌，也可存在细菌、病毒感染共存状态。从而造成复杂难治性的感染性疾病的数量也在不断上升。