第三节妊娠期间母体变化

妊娠是一个复杂的生理过程，历时280d（40周）。可将其分为3个时期：自妊娠起至第12周末为妊娠早期；第13～27周为妊娠中期；第28～40周为妊娠晚期。妊娠期间，母体发生的一系列变化对其器官功能有重大影响。医师必须了解这些变化，才能做好围手术期处理。

一、子宫变化

非妊娠的子宫体积约7cm×5cm×3cm，重约50g。妊娠晚期可增至35cm×22cm× 25cm，重约1　000g。妊娠前12周子宫位于盆腔内，其后逐渐升高，至20周平脐，妊娠晚期子宫底可升至脐上5cm（剑突下1或2横指）。妊娠早期子宫血流量约50ml／min，妊娠晚期增至500～700ml／min。

二、循环系统变化

自妊娠第6周起，血浆容量开始增加，至第32～34周达峰值，较孕前增加42%～50%。由于血浆量增加速度快于红细胞的增长，故呈现血液稀释而发生生理性贫血。血红蛋白（Hb）约下降20g／L，血细胞比容（Hct）从0．40降至0．33，血黏稠度下降20%，组织间液亦有增多，血浆清蛋白下降约10g／L，血浆胶体渗透压（COP）亦降低。自孕后第10周起，心排血量（CO）增加，至第28周达峰值，至第32周时可增加30%～35%，第40周有所下降，仅增加20%。心率（HR）亦相应增快（平均增加10／min），心脏负荷加重。为适应代谢需要，母体耗氧量从第8周开始逐渐增多，至妊娠足月可增加20%～30%。子宫增大使膈肌升高3～4cm，致使心脏向左、前、上方移位。由于心率增快和血流加速，在心尖部和肺动脉瓣区可闻及Ⅱ～Ⅳ级收缩期吹风样喷射性杂音。心电图（ECG）第Ⅲ导联上可显示Q波和T波倒置，亦可出现房性或室性期前收缩。

三、呼吸系统变化

随着子宫增大，腹压增加，膈肌升高，腹式呼吸受限。呼吸道毛细血管扩张、黏膜充血且易出血。功能残气量（FRC）减少15%～20%，潮气量（VT）和分钟通气量（MV）增加（约3L）而呼吸次数基本不变。

四、消化系统变化

妊娠早期（6～10周）多发生孕吐反应，12周后自行消失。常伴有食欲减退甚或厌食、牙龈充血、水肿、易出血、牙齿松动。胃酸、胃蛋白酶分泌减少，贲门括约肌松弛，胃肠道平滑肌蠕动减弱，胃排空时间延长（可达24h），常发生胃胀气与便秘。

五、泌尿系统变化

肾血浆流量于孕早期即开始增加，至妊娠第20周增加30%～50%。肾小球滤过率（GFR）随之增加，至妊娠第16周增加60%。由于膀胱受子宫压迫，因而出现尿频，但水钠潴留增多。至妊娠足月，体内水分平均增加7．5L，其中组织间液约增加1．5L。

六、凝血系统变化

妊娠期间凝血因子Ⅰ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ均增加，仅凝因子Ⅺ减少，故妊娠期间血液呈高凝状态。血小板轻度减少，其总数约下降20%。妊娠晚期凝血酶原时间、部分凝血活酶时间轻度缩短，凝血因子Ⅰ含量增加50%。

七、内分泌系统变化

妊娠期间腺垂体增大1～2倍，自妊娠第7周开始，垂体催乳素分泌增多，促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素和促黑素细胞刺激素亦分泌增多，而促性腺激素分泌减少。自第12周起，肾上腺分泌皮质醇及醛固酮增加，至妊娠晚期可达其非孕时的3～5倍。皮质激素结合球蛋白也相应增多，且与皮质醇结合而使其游离部分变化不大，故孕妇并无肾上腺皮质亢奋现象。肾上腺髓质的分泌无显著变化。妊娠中期，胰岛细胞分泌胰岛素开始增多，至妊娠晚期达峰值。孕妇血中甲状腺素结合蛋白水平升高，为非孕期的2～2．5倍，因其与T3、T4的结合力增加，致使结合型的T3、T4增多，但游离型的T3、T4水平不变或略低。甲状旁腺激素水平亦升高，且对钙吸收力增强。血浆胆碱酯酶降低，临产前可降低24%，产后3d仍降低33%，至产后2～6周可恢复正常。

八、脊椎与椎管的变化

随着子宫的增大，脊椎发生代偿性前凸，胸段曲度增加。腹内压逐渐增高，腔静脉受子宫压迫致使回心血量减少，蛛网膜下腔脑脊液减少，硬膜外腔静脉充血、血管扩张，椎间孔及硬膜外腔容积变小。