病毒性重型肝炎

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病。病毒性肝炎分甲、乙、丙、丁和戊型肝炎。病毒性肝炎属中医的“胁痛”、“黄疸”、“虚损”、“急黄”、“瘟黄”、“肝积”等范畴。按病变轻重以及病程经过，可分为急性、慢性、重症和淤胆型肝炎4大类。重症肝炎肝实质破坏严重，按病程和病变程度分为急性、亚急性和慢性重型肝炎3个类型。①急性重症肝炎（暴发型肝炎）：通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10d内迅速恶化，并出现黄疸迅速加深，明显出血倾向，肝萎缩，肝肾综合征等。肝功能损害严重，常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾衰竭。病程一般不超过10～14d。②亚急性重症肝炎：临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10d，主要症状有黄疸进行性加深、出血倾向、腹水、肝缩小、烦躁或嗜睡、高度乏力以及明显的食欲减退和顽固的恶心、呕吐等。③慢性重型肝炎：有慢性肝炎或肝硬化病史，其临床表现同亚急性重型肝炎。重型肝炎属中医“昏迷”、“急黄”、“肝厥”等范畴。

1.食醋加水清洁洗肠治疗重症肝炎

【药物组成】　食醋。

【治疗方法】　以39℃左右温开水500ml加食醋5～10ml，2／d，清洁洗肠，待患者排便后，再行温开水10～20ml加食醋5ml保留灌肠。

【经验体会】　结肠内的pH值的变化，影响肠内氨的代谢，当结肠内pH＞6时，氨弥散入血；当pH＜6时，氨从血液转移到肠腔并随粪便排出。食醋灌肠不仅可刺激肠蠕动，清除肠内含氮物质，还可使肠内pH保持在5～6，有利于血中氨逸出进入肠道而排出。

临床多以食用醋配成30%的溶液300ml灌肠。

2.大黄水煎液灌肠治疗慢性重型肝炎

【药物组成】　生大黄。

【治疗方法】　在常规综合治疗基础上加用生大黄60g，煎取400ml，保留灌肠，让患者尽可能保留1h以上，1／d，4周为1个疗程。

【临床应用】　治疗65例，显效22例，有效30例，无效13例，有效率80%。

【经验体会】　大黄荡涤肠胃，凉血通瘀，清泄湿热。现代研究，大黄刺激机体产生干扰素而增强细胞免疫功能，疏通毛细胆管，改善脑血液循环，抑制肠道有害菌繁殖。患者口服药物困难，改用灌肠给药，从而提高了治愈率。

3.乳猪肝细胞悬液灌肠治疗重症肝炎

【药物组成】　乳猪肝细胞悬液的制作：新生未进食活乳猪一只，取其肝，生理盐水冲净血液，在无菌超净台上，剔去胆囊、肝包膜及结缔组织，再用生理盐水冲洗，然后机械磨研成浆，120目筛网滤过，制成100ml细胞悬液，装入已消毒灭菌的瓶中。

【治疗方法】　患者清洁肠道，左侧屈膝卧位，取新配制的乳猪肝细胞悬液灌肠，用一次性输液器插入肛门内25cm左右达乙状结肠，保留时间6～8h。灌输中患者若有便意，则可调慢滴速。灌肠时及灌肠后要仔细观察患者反应。

【临床应用】　治疗46例，生存32例，生存率69.6%。

【经验体会】　人胎肝细胞悬液治疗重症肝炎取得了成功，但其来源困难。动物实验发现乳猪肝细胞悬液具有人胎肝细胞悬液同样的作用。采用保留灌肠的方法进行治疗，疗效确切和安全可靠。经乳猪肝细胞悬液保留灌肠治疗24h后，患者有明显的舒适感，神经精神症状减轻，这是治疗有效的表现，应与患者的病情变化加以区别。

4.乳果糖溶液灌肠治疗慢性重症肝炎中毒性鼓肠

【药物组成】　乳果糖溶液。

【治疗方法】　乳果糖溶液50ml加温水500ml，1／d，不完全保留灌肠，并用乳果糖口服液10ml，3／d，口服。

【临床应用】　治疗2例，3d后腹胀明显减轻，7d后中毒性鼓肠完全消失，食欲正常；大便2～3／d，为黄色成形便，病情有所好转。

【经验体会】　乳果糖促进缺乏尿素酶的双歧杆菌生长，并且充分利用肠内氨氮合成菌体蛋白，能产生短链脂肪酸，增加肠道酸度，减少氨的吸收，并抑制产生尿素酶的嗜碱性革兰阴性菌的生长，减少氨的产生，有降低血氨作用。但部分患者因大便频数，脱肛及肛周疼痛应注意观察和处理。乳果糖溶液具有降血氨及缓泻作用。乳果糖在小肠中不被吸收，在结肠中分解生成酸性代谢物，导致肠腔内渗透压升高，肠容积增大，对肠壁产生机械性刺激，从而达到治疗肠麻痹作用。

5.配合乌梅大黄合剂灌肠治疗重型病毒性肝炎

【药物组成】　乌梅大黄合剂：乌梅30g，大黄20g，赤芍40g，板蓝根30g，葛根20g，黄连15g。

【治疗方法】　在综合治疗的基础上，乌梅大黄合剂煎取100ml，1／d，保留灌肠，连续7d为1个疗程，间隔3d后再进行下1个疗程。

【临床应用】　治疗36例，疗效较好，可作为综合治疗的辅助疗法。

【经验体会】　乌梅大黄合剂清热解毒、活血化瘀、利胆退黄、降酶护肝、凉血息风、扶正祛邪，并有抗病毒、抗感染及止血、镇痛等作用。中药灌肠可阻止肝性脑病进展。

6.茵陈承气汤灌肠治疗重型肝炎

【药物组成】　茵陈承气汤：茵陈50g，大黄、芒硝（冲）各5～15g，枳实、厚朴、栀子、桃仁、丹参各10g，红花5g，赤芍、蒲公英、土茯苓、仙鹤草各30g，茜草15g，柴胡6g。

【治疗方法】　在综合治疗基础上加用茵陈承气汤灌肠：1剂，煎取400ml，分早晚灌肠，保留时间0.5～2h。根据患者病情可调整大黄、芒硝用量，使大便次数3～4／d为宜，防止排便过频。10d为1个疗程，治疗1～3个疗程。

【临床应用】　治疗58例，显效15例，有效27例，无效16例，有效率72%。

【经验体会】　茵陈承气汤是在大承气汤方基础上加用大剂量茵陈为主，配合清热解毒及活血化瘀药物组成。方中大黄，芒硝相须为用，荡涤肠胃邪热积滞；厚朴、枳实消满除胀，导滞消痞；茵陈、栀子化湿退黄；蒲公英、土茯苓泻火解毒；“治黄必治血，血行黄易去”，加用桃仁、丹参、赤芍、红花活血祛瘀；仙鹤草、茜草凉血止血退黄；柴胡为肝病引经药，疏肝理气，和解少阳。茵陈承气汤灌肠可以改善重型肝炎临床症状和肝肾功能，是治疗重型肝炎的重要手段。

7.薁合剂灌肠治疗亚急性重症肝炎

【药物组成】　薁合剂：薁100g，赤芍60g，田基黄30g，生大黄、甘草各10g。

【治疗方法】　①在综合治疗基础上，予以薁合剂120ml保留灌肠（＞1h），2／d，1个月后显效者改为1／d灌肠。②肝炎灵液4ml，1／d，肌内注射；胸腺肽20mg，1／d肌内注射。极化液500～1 000ml，1／d，静脉滴注，保证足够热量；输鲜血（或清蛋白），1～2／d；补充维生素C、维生素B、维生素K；酌用利尿药，预防感染，肝性脑病及出血者维持水、电解质平衡。2个月为1个疗程。

【临床应用】　提高亚急性重症肝炎的有效存活率，有效阻止早中期亚急性重症肝炎向晚期进展。治疗39例，有效29例，无效5例，死亡5例。

【经验体会】　方中薁为葡萄科葡萄属植物薁（野葡萄、山葡萄）的块根，甘平无毒，功效清湿热、消肿毒、利小便，祛风除湿。主治黄疸、痢疾、肿毒等，用于肝炎，阑尾炎，乳腺炎，肺脓疡，多发性脓肿，风湿性关节炎；外用治疮疡肿毒，中耳炎，蛇虫咬伤。大黄为退黄佳品。田基黄，清热、利湿、退黄，临床用于急慢性肝炎、早期肝硬化、肝区疼痛，阑尾炎，乳腺炎，肺脓肿。甘草解毒，调和诸药，其所含甘草甜素有较强的抗肝损伤和非特异抗炎作用。肝炎灵注射液为山豆根提取药，用于治疗急、慢肝炎。极化液为普通胰岛素10U＋10%氯化钾10ml＋10%葡萄糖溶液500ml。重症肝炎灌肠给药，适用于亚急性重症肝炎早期热毒炽盛尚未入营动血者。

8、中药内服并灌肠治疗黄疸性肝炎

【药物组成】　①茵陈赤虎汤：茵陈60～100g（后下），赤芍30g，虎杖30g，大黄9～25g（后下），车前子30g（包煎），玉米须30g。加减：热重于湿加桅子15g，黄芩15g；热毒炽盛加金银花30g，水牛角20g，黄连12g；湿热并重加滑石30g，生薏苡仁30g；湿重于热加佩兰15g，砂仁10g；阴黄加制附子6～12g，桂枝9g，白术15g；病久正虚加西洋参10g（另煎兑服），生黄芪30g；有出血倾向加三七粉4g（冲服），茜草15g，或云南白药1.5g（冲服）；恶心、呕吐加陈皮12g，姜竹茹12g；有精神症状甚或昏迷加服或鼻饲安宫牛黄丸（1～2丸／d）。②退黄灌肠液：茵陈100g，栀子30g，大黄30g（后下），蒲公英30g，乌梅30g。

【治疗方法】　①在综合治疗的基础上予以茵陈赤虎汤，1／d，水煎服。②退黄灌肠液煎取400ml，2／d，每次200ml保留灌肠，8d为1个疗程，休息2d，再进行下1个疗程，连续治疗3～5个疗程。

【临床应用】　治疗68例，治愈46例，显效13例，有效4例，无效5例，有效率92.65%。

【经验体会】　茵陈赤虎汤口服配合退黄液灌肠，迅速退黄，恢复肝功能。

9.大黄锡类散灌肠治疗慢性重症肝炎

【药物组成】　大黄锡类散：生大黄30g，黄连、黄芩、黄柏、丹参各20g，锡类散5支，槐花15g。亦可加入大青叶、茵陈各30g。

【治疗方法】　上药煎取150ml，加入食醋500ml摇匀，保留灌肠。右侧卧位，以使药液进入右半结肠（此处产氨最多），保留2h以上，1／d。

【临床应用】　治疗40例，显效11例，有效15例，无效14例，有效率65%。

【经验体会】　方中生大黄排毒利胆，醒脑开窍；黄连、黄芩、黄柏清热凉血；丹参改善微循环；锡类散清热解毒；槐花凉血止血。大黄锡类散灌肠可达退黄、醒脑、修复肝细胞、改善肝功能作用。

10.茵陈锡类散灌肠治疗重型肝炎

【药物组成】　茵陈锡类散：茵陈30g，栀子10g，大黄10g，败酱草20g，黄芩10g，黄连10g，丹参15g，虎杖20g，槐花10g，龙胆草10g，甘草10g，锡类散5支。

【治疗方法】　在常规治疗基础上，上述中药饮片煎煮后加入锡类散5支和食醋30ml摇匀，待药温降至37℃时，保留灌肠，1／d。

【临床应用】　治疗40例，显效10例，有效16例，无效14例，有效率65.0%。

【经验体会】　灌肠方清利湿热、消积利胆，清热燥湿，活血化瘀，理气开窍，凉血止血。中药灌肠可清除和抑制肠道内毒素，大便通畅，减少氨吸收，促进氨排泄，防止肝性脑病发生。

11.重肝合剂结合灌肠方治疗重症肝炎

【药物组成】　①重肝合剂：茵陈50g，黄芩15g，大黄10g，水牛角40g，三七3g，赤芍60g，丹参20g，鸡内金15g，焦山楂10g。②灌肠方：赤芍30g，丹参10g，生大黄15g，槐花15g，黄连10g。

【治疗方法】　首先予以10%葡萄糖250ml加促肝细胞生长素120mg，10%葡萄糖250ml加甘草酸二胺150mg，10%葡萄糖250ml加门冬氨酸钾镁20ml，均1／d，静脉滴注。同时应用：①重肝合剂，每日1剂，煎取300ml，分3次口服；②灌肠方煎取100ml保留灌肠，1／d，以解稀糊样大便，每日3～4次为宜。1周为1个疗程，可连续用药2～3个疗程。

【临床应用】　治疗30例，治愈15例，有效9例，无效6例，有效率80%。

【经验体会】　重症肝炎起病急、来势凶、转变快，其病机为热毒炽盛、邪毒内陷。治则为清热解毒、泻火凉血、利胆退黄。中药重肝合剂清热解毒、凉血、活血、退黄。灌肠中药排毒利胆、泻热醒脑、清热凉血。中西医两法配伍，内服灌肠兼用，对重症肝炎具有缩短疗程、提高疗效、起效快、降低病死率等优点。促肝细胞生长素是一种低分子多肽类物质，直接作用于受损肝细胞，从分子水平促进肝细胞的再生与修复，因此对于各种原因所致的肝病均有疗效。促肝细胞生长素生物活性较高，不良反应较少。

12.排毒醒肝汤灌肠治疗重型肝炎

【药物组成】　排毒醒肝汤：生大黄30g，生牡蛎30g，败酱草15g。

【治疗方法】　对照组常规治疗（保肝、抗病毒、调整免疫、防治并发症及中药等）；治疗组在对照组治疗基础上加用灌肠治疗：排毒醒肝汤煎取150ml，加食醋150ml、生理盐水200ml，保留灌肠，温度保持在30～37℃，2／d。

【临床应用】　治疗组患者生存率明显高于对照组（P＜0.01）；黄疸消退时间明显缩短（P＜0.01）；治疗后肝性脑病发生率减少，而对照组增加（P＜0.01）。两组用药过程中均未发生明显不良反应。

【经验体会】　重症肝炎属中医“黄疸之急黄”，治以清热凉血、通下除湿。大黄苦寒，泻下攻积、清热解毒、活血祛瘀；生牡蛎咸寒，平肝潜阳、重镇安神，生牡蛎可增加灌肠液的渗透压，吸附肠道周围血液中的氮质，有增强免疫及抑菌、抗病毒作用；败酱草辛苦寒，清热解毒、保肝利胆；再加食醋养肝，酸化肠道，清除肠道细菌所产氨，降低血氨浓度。共达清热凉血、通下除湿、平肝利胆之功效，以除内陷心肝之湿热蕴毒。

13.通腑泻热合剂灌肠治疗慢性重症肝炎

【药物组成】　通腑泻热合剂：生大黄30g，枳实15g，厚朴15g，蒲公英30g，乌梅30g等。

【治疗方法】　采用西医保肝、降酶、退黄，调节机体免疫，血浆或白蛋白加强支持等综合治疗，并积极治疗腹腔积液、感染、肝性脑病、出血等并发症，结合中医辨证施治。治疗组加用中药通腑泻热合剂，煎取250ml保留灌肠，1／d。2组疗程均为6周。

【临床应用】　治疗组31例，显效、有效、无效、总有效率分别为32.3%、51.6%、16.1%、83.9%；对照组28例，显效、有效、无效、总有效率分别为14.3%、46.4%、39.3%、60.7%。治疗组与对照组比较，P＜0.053。

【经验体会】　慢性重症肝炎病机为湿热毒瘀蕴结所致，故治宜清热利湿、凉血活血、通腑解毒。通腑泻热合剂通腑泻下、清热解毒、凉血散瘀，从而降低了慢性重症肝炎的肠源性内毒素的吸收，减少其对肝的再损伤，利于疾病恢复。中药保留灌肠方便、快捷，弥补了本病因消化道症状引起的口服给药不足的弊端。

14.氟康唑灌肠治疗重症肝炎合并真菌感染

【药物组成】　氟康唑。

【治疗方法】　停用抗生素，给予大蒜素静脉滴注，5%碳酸氢钠液漱口，氟康唑200mg／100ml保留灌肠，1／d，保留1h，连续4d。

【临床应用】　2例病例均为肝硬化腹水。入院后予降酶、退黄、护肝、利尿、抗炎等综合治疗，并应用左氧氟沙星，头孢曲松，亚胺培南。3d后患者出现发热，体温达38.7℃，大便培养真菌阳性。予以上述治疗，体温逐渐正常，腹泻好转，大便3～4／d，成形，已无黏液，大便常规检查：培养无真菌生长。

【经验体会】　慢性重症病毒性肝炎易致细菌感染，而常应用抗生素，长期大量使用广谱抗生素可造成体内菌群紊乱，真菌感染。由于真菌产生的毒素和分泌的蛋白溶解酶可使病情恶化。消化道是真菌侵入体内的主要传染途径，慢性重型病毒性肝炎患者极易发生真菌感染，在我国引起肠炎的真菌主要有假单胞酵母菌、放线菌、毛霉菌、曲菌、隐球菌等，其中以白色假单胞酵母菌肠炎最为多见。发生真菌感染后除常规治疗外，还应给予抗真菌的治疗。氟康唑为氟代三唑类抗真菌药，具有抗真菌作用强、口服吸收良好、生物利用度高的优点，不良反应以消化道反应较常见。保留灌肠是利用肠黏膜的吸收而达到治疗目的。目前，氟康唑的用法以口服及注射给药为主。采取保留灌肠的给药途径，值得临床推广。

临床上对重型肝炎多采用对症、支持、综合疗法，在此基础上加用促肝细胞生长因子、胸腺素等进行治疗，即使近几年有人工肝支持系统用于临床，但重症肝炎的病死率仍相当高。因此，防止和阻断肝坏死是早期治疗的关键。上述灌肠药物，其中乳果糖具有降低血氨和缓泻作用，适用于重症肝炎并有腹胀的患者，而中药制剂，多以大黄为主的方剂，在病机治疗和改善症状方面，显示良效。现代药理认为，大黄清热解毒、消炎利胆，稳定肝细胞膜，保护线粒体溶酶体，抑制自由基产生和过氧化脂质形成，清除和拮抗内毒素，阻断炎症介质释放的恶性循环，通下逐瘀，可促进胆管舒缩以利胆，通利二便减少胆酸肠肝循环和加速结合性胆红素的排泄，促进腹水吸收和排泄，防治中毒性肠麻痹和并发症，尤其清除消化道出血后肠腔积血，以防止大量肠道细菌繁殖引起的腹膜炎、细菌分解诱发加重内毒素血症及继发肾衰竭，降低血氨、尿素氮，防治肝性脑病。对于神志不清和口服困难的患者，灌肠给药，愈加显示出优势。临床上与其他疗法相辅相成，就有可能逆转病情，转危为安。