大黄硝石汤证

【证象】 谷疸：身目俱黄，色泽鲜明，小便不利，尿色深黄，似如浓茶，腹满便秘，潮热汗出，舌红苔黄，脉滑数。

【证质】 湿热内蕴，里实热结。

按：本方证为黄疸之热盛里实证。黄疸湿热充斥三焦肝胆胃肠，热重于湿而热盛里实是其特点。临床必见身目俱黄，且黄色鲜明如橘子色；热盛于里，壅塞气机，燥结里实，所以腹部胀满，还当具备有大便闭结不通之便秘；湿热蕴阻，加之热盛津伤，故小便不利，量少而深黄；热炽于里，迫津外泄，故潮热汗出，尚有舌红苔黄，脉滑数等症。

【证治】 通腑泄热，利湿退黄。

【证方】 大黄硝石汤方（图14-6）：

图16-6　大黄硝石汤结构示意图 （单位：克）

用以上4味，以水600毫升，煮取200毫升，去渣，再下硝石，更煮取100毫升，顿服。

按：方中以大黄、硝石为主，通腑泄热，以祛除瘀热结滞，导热由大便而出，辅以黄柏、栀子清热利湿而退黄，导湿热由小便而出。4药合用，共奏通腑泄热，利湿退黄之效。由于病势较急重，故要求药汤煮好后，一次服完，以集中药力，取其速效。

【类证辨析】 大黄硝石汤证与栀子大黄汤证，两者同属湿热黄疸。后者证属热结胃腑，上干心胸，热重湿轻，主证为心中懊而热痛；而前者是邪热充斥三焦肝胆胃肠，瘀热内结，热盛里实，病势急重，证以身热，便结，溲赤为主，是其区别。

【临床应用】 本方证常见于急、慢性病毒性肝炎，病毒性肝炎伴肝硬化，胆结石，急性胃炎，急性胰腺炎，胆囊炎等。

【现代研究】 本方具有解热作用、镇痛作用和通便作用等。

【医案选例】

（1）罗某，男，31岁。1979年12月2日初诊。患者间歇发热，头痛甚剧。自觉头及胸中为热气充塞，烦闷胀迫不堪，喘促气逆，胸痞欲呕，昏冒酩酊；甚则反复颠倒，呼叫如狂。继而身头摇，大汗涌出而热退神清。如此反复发作，已月余。唇焦，鼻黑，目赤，渴不欲饮，腹硬满，大便难，小便黄浊不利，足下恶风，舌质深红，有裂纹，苔黄厚腻而燥，中有黑苔，脉沉滑数。曾服西药，无效。辨证：内热泄而复壅，必是气机有所抑遏，不得宣畅，喘呕烦热诸证，可随汗出而减，知肺气未致闭塞，病根不在上焦。腹满便难，是中焦腑实之象；郁冒战汗，乃壅热蓄极而达之兆；渴不欲饮，胸痞苔腻，小便不利，属湿浊内蕴之候；此阳明湿热壅盛，结聚成实之证。实邪中阻则升降气郁，致热闭于上而足下恶风。湿热胶结黏滞，难以随汗外散，故汗、热起伏，辗转发作。汗多伤津，可使燥结益坚；腑实不除，势必遏气化热，更使汗溢津耗。患者唇焦鼻黑舌裂，已濒肺胃津涸、病从燥化之境。非峻下急夺，荡其瘀垢，不足以泄热存津，解其困厄。《金匮要略》曰：“黄疸腹满，小便不利而赤，自津出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”此证虽无身黄症状，但病机与之相同，故治法亦可相通。处方：

大黄12克（后下），硝石12克（后下），黄柏12克，生山栀子12克。急煎顿服。

服药2剂，得下利，质稠恶臭，中有黑色粪块若干。烦热除，腹满去，喘呕定，汗止神安。改用栀子柏皮汤合猪苓汤方。服6剂，小便畅行，身热尽除。再书方：

芦根30克，天花粉15克，淡竹叶9克，浮小麦30克，生甘草12克。煎服代茶。

逾4个月随访，患者云：已遵嘱戒酒，远肥甘厚味，病未再复发。

（王晓萌医案）

（2）郭某，男，48岁。患者开始发热，恶寒，头眩恶心，继而但热不寒，惟头汗出，心下烦闷，口干渴欲饮，下腹胀满，两胁下胀拒按，大便4日未解，一身面目尽黄，光亮有泽，小便短少，如栀子汁，脉滑数有力。肝功能：黄疸指数52单位，硫酸锌浊度22单位，谷丙转氨酶480单位，脉证合参，系热瘀于内，湿热熏蒸，热盛于湿之“阳黄”。遂投大黄硝石汤合茵陈蒿汤，清泄胆胃湿热，更佐茯苓、扁豆淡渗利湿健脾：

茵陈18克，栀子18克，大黄9克，黄柏9克，芒硝9克，茯苓18克，扁豆18克。

服5剂后，大便通利，小便转淡黄，腹部微满，其他证情亦有好转。肝功能化验检查：黄疸指数7单位，硫酸锌浊度15单位，谷丙转氨酶185单位。上方微事增损，去芒硝、大黄，加柴胡6克，胆草5克，以平肝泄热，勿使乘土，续服17剂。

经三诊，诸症已愈，以栀子柏皮汤合参苓白术散，清余邪而调脾胃，续服5剂善后。半个月后随访，已上班工作。

（李哲夫医案）