经引进和实践，2005年5月国内发布了第4版《新生儿窒息复苏指南》，也出版了《新编新生儿窒息复苏》一书，均是我国原有的新生儿新法复苏方案的延续和发展，且与当年底问世的美国最新第5版《新生儿复苏指南》甚接近，在国内传播广，影响大。好的指南需要好的实践，按指南方法，有报道两年间窒息病死率从8．40%降至2．29%，进而连续4年无1例窒息死亡，成效显著，而一些自称新法复苏的报道，病死率竟在9．8%～37%，结果迴异。怎么会出现这种“同一方案，不同结果”的现象呢？其实不难理解，主要还是后者对复苏指南和方案学习不深入，观念不新，对重点内容和技术掌握不够，实践经验不多。为此，结合临床体会，重点谈谈新生儿复苏实践中需要把握的几个认识和技术问题。
一、确立新的复苏目标和观念
全球每年1亿新生儿诞生，约100万窒息死亡，其中我国占1／6～1／5，即16万～20万死亡，按年分娩数2 000万计，我国新生儿窒息病死率约为8‰～10‰，而美国也是采用同样的方法，病死率却是0．1‰，说明我们存在极大的改善空间。应知窒息病死主要集中在重度窒息儿（特别是Apgar评分0～1分儿），非新法复苏不能生还。医院应确立自己的复苏目标，逐渐接近5‰、1‰、0．5‰乃至0．1‰的病死率，不能原地踏步和无所作为。为此，要确立以下新的观念：①大多数而不是少数0～1分儿是完全可以成功复苏的，更不用说评分高的窒息儿；②其中大多数而不是少数又是可以没有神经系统后遗症的；③规范复苏不仅降低新生儿窒息病死率，也降低其发生率；④因此，应该肯定的说，窒息儿死亡或致残主要不是疾病本身而是复苏不当所致。窒息并不可怕，可怕的是复苏跟不上，技术上一般掌握和娴熟掌握其复苏结果会截然不同。
二、完整正确地认识新流程图
新流程图简洁明了，垂直表达，框图和箭头都较前减少许多，易学易记，但所含信息量却有增无减，值得深入认识，以下3点比较重要。
1．重视评估 新流程图是针对所有的初生儿，并非只对窒息儿，经过所有出生评估或再评估，要求很快找出那部分需要呼吸帮助（约占10%）和各种复苏措施（约占1%）的问题儿，给予不同的正确处理。故复苏者的评估和识别能力极重要，这一步做不好，则导致复苏不足，或复苏过度，均不利于新生儿。但相对来说，评估往往被忽视或缺乏训练，新流程图却特别把这一步增摆在了复苏首位，希望引起重视。在最初评估的5项指标中，我们体会肌张力比肤色等更重要，初生儿一开始有发绀不见得意味缺氧，因正常儿也需10min到1h血氧饱和度才逐渐＞95%，但肌张力差（常伴发绀）往往已有缺氧损害，肌张力消失则往往提示严重缺氧，需紧急处理，而且肌张力好坏很容易看出，比数呼吸心率来得快，有经验的医生仅胎头娩出看一下面部表情（是否松弛）就能知道肌张力情况，从而早做准备，赢得主动。如生后1min内肌张力好，仅有发绀和（或）呼吸弱别太在意，多能很快或稍予帮助即转正常，无须过度复苏。但此间发绀伴肌张力变差，则要立即处理。处理后的再评估就要先看肤色而不是肌张力了，5～10s内很快转红说明复苏有效，应该继续，否则要找原因或切换措施。初生儿中一般需要正压通气的约10%，同时又需胸外按压、用药的不到1%，例如我们一组3 148例中，正压通气262例（8．3%，包括面罩或气管插管），胸外按压14例（0．44%），给肾上腺素等8例（0．25%），接近这一比例，结果窒息发生55例（1．7%），死亡1例（0．3‰），效果良好。应知复苏关键措施是“通气”（ventilation），如果胸外按压和（或）用药过多，就应检讨复苏人员的评估能力，但逢极重窒息儿评估不足致措施不力则往往后果严重，也是不可取的，两种倾向均应防范。
2．强调“快”和“序” 新流程图中ABC前三步，每步都清楚标明了只花30s时间（这是以前没有的），要理解为是最多而不是最少所需的时间，即三步做完，最多不能超过90s，就要切换到下一步。在紧急情况下，每一秒都十分宝贵，有经验的医生往往不到30s甚至一上手就会切换，或在有序的前提下ABCD 4步同时并举，才能拯救那些极重窒息儿。但需注意，再快也要按图中ABCD的箭头顺序来，前一步没做后一步就不能贸然先上（在人多时易出现），常犯的错误是一见婴儿不好就慌忙上去胸外按压（先C后AB），甚至注药（先D后BC），因为太容易做，但反而有害，务要避免。
3．注意星（＊）号 新流程图与前不同，表面看不到气管插管（EI）的字样和位置，但是需注意的是ABCD 4个动作框内都有一个＊号，不要忽略，图中右下角有一行字特别说明，＊号意味着此处据情即应EI。实际上是在复苏全过程都强化了EI，它可处于复苏的每一阶段，有了指征就应进行，不要延误抢救时机。指南中的EI指征前4条更重要①需要气管内吸引清除胎粪时（A）；②气囊面罩通气无效或延长时（B）；③胸外按压时（C）；④经气管注药时（D）。多次大复苏的经历告诉我们，遇极重窒息儿（胎心消失，Apgar评分0～1分），一俟娩出，置保暖台摆好体位后第一件事就是争分夺秒紧急插管通气（愈快愈好），同时胸外按压和给药紧紧跟上，方能起死回生，此时揩干、刺激等都要放后。所以准确讲，复苏步骤既有序也有别，需灵活掌握。
三、复苏时易忽略的技术要点
1．1人指令 新生儿复苏要在短短数分钟内连贯、正确地采取许多措施，其判断和指令不容错乱，特别是在大复苏现场，必须有1人而且只需1人在施救时不断发出指令，如没有指令或多人指令效果就差，预计重大复苏时指令者须是资深医生，且要分娩前到场。
2．气道要通 一定要摆好头略后仰体位，称“鼻吸气”位，否则正压通气时效果差；现改用12～14F大孔吸管吸净口、鼻、咽黏液或胎粪（我们一直都是用的类似粗吸痰管），数秒钟即吸净；羊水粪染儿无活力（或Ⅲ度粪染）需气管插管，再接胎粪吸引管（国内已有生产）直接拖吸，比原来气管冲洗法效果好，而且我们吸胎粪时常提起下肢30°因重力引流能吸得更彻底。
3．刺激忌强 对大多数正常儿，生后以轻度的触觉刺激来诱发呼吸即可，而对需要呼吸帮助或大复苏的抑制儿，不要浪费时间去先做刺激，吸净黏液后即予正压通气等，曾见边做正压通气边用力打足底更是不可取，应在停止正压通气后，再提起双脚拍打一下足底，常能刺激啼哭，表示复苏完成。实际上开始我们很少刻意去刺激，因粗管吸痰本身就是一种刺激，能观察到有无反应，已达到了目的。
4．插管要快 气管插管一般20s插进是最起码的要求，我们10s多能完成，快者5s即可，对抢救心搏骤停的窒息儿尤其重要，久插不决肯定误事，关键点是喉镜镜片要置入会厌谷处上提带起会厌而不是去硬压住会厌（同时持镜小指按压喉结），才能顺利暴露声门，多多练习揣摩方体会至深，此外别无它法。
5．胸外按压 这点与年长儿复苏不同，一定先有正压通气，没有正压通气的按压是毫无意义的，胸外按压也是EI的指征之一，故欲做胸外按压，应先做EI，只有气管通气与胸外按压配合效果最佳，若限于技术难插管，只好退而求其次，予面罩通气与胸外按压配合，但逢重者常不奏效；按压部位在胸骨下1／3处，不要离剑突太近；按压深度要掌握好，常见的是用力怕重而深度不足，其实深度应为1／3前后胸径，约2cm多，我们常选单手法，易用力也易持久，且占位少，深度足够才能奏效，但也需防止骨折；重要的是每按压3次要停1次，让它人做正压通气，两人配合要默契，避免重叠和对抗，保持每分钟90∶30的频率（也与年长儿15∶2的比例不同）。
6．控制用药 但不是不用，相反极重儿往往在ABC复苏同时需给肾上腺素提高心率，其中过一半往往也有严重代谢性酸中毒，需要用2．5%碳酸氢钠纠正，因在酸性环境下心脏对肾上腺素反应差，酸碱平衡改善后才显效，不能一味反复给肾上腺素。国外近已提出1／万肾上腺素按0．1～0．3ml／kg适于静脉给药，气管内给药（动物）可能无效，如用需提高剂量，不过以往按原剂量我们确也取得了效果，可能纠正了酸中毒是一促进因素。钠洛酮在国内复苏时有滥用倾向已受到注意，我们罕用该药。
7．扎脐要晚 一般助产士习惯尽早扎脐，但遇复苏后仍苍白、心音弱，考虑有失血性休克（特别有血性羊水情况），需经脐静脉以生理盐水10ml／kg快速扩容，则要保留脐带，以免失去救命通道。我院规定凡大复苏结束后才能扎脐。
8．防倒评分 指出生正常但数分钟内情况骤变，评分下降，往往评5分以下，易处理失措而致死亡，原因多是急性气道堵塞及肺高压，防治办法是保证每一分娩（无论高危与否）都有一复苏受训者在场，且有实践经验，切记此人不要过早离开，一旦发生，最好即刻气管插管通畅气道，不要浪费时间去刺激和做别的，我们有5例倒评分均是气管插管加氧而获救。
四、正确理解Apgar评分与复苏
Apgar评分应用半个世纪，现仍是全球产房对出生儿的常规评估和记载，作用不减当年，但已不作为指导复苏的依据，只用来判断复苏效果和预后，原因是在1min评分前复苏就开始了，然而诊断新生儿窒息目前仍离不开它，这样就不用奇怪复苏做得好的地方窒息发生率也低，出现了初生儿中需正压通气占8．3%，最后发生窒息仅1．7%的现象。现对单用Apgar评分来诊断窒息也颇有争议，这是对的，但实际上这一争议对复苏帮助并不大，因复苏已不依据它或不依据窒息的诊断，例如美国1997年经良好的复苏其窒息病死率率已低至近0．1‰，当时就没按照窒息的诊断来复苏，而我们现在新生儿窒息病死仍甚高，是不是同样可以先把复苏做好来降低窒息病死率而不用太在意窒息的诊断呢，答案是完全可以的。再者，复苏对象虽主要是窒息儿，但广义讲并非都是窒息儿，而是所有生后需要呼吸帮助或抢救的新生儿，其中情况各有不同，如先天膈疝、感染、休克、心脏病、超早产儿等都需复苏，而且多对复苏有反应，只有极少数超未成熟儿（胎龄＜23周，体重＜400g）和先天畸形国外在伦理上才不予复苏，所以复苏人员切勿太拘泥Apgar评分和窒息诊断而延误了更重要的新生儿复苏。
（南方医科大学深圳妇幼保健院新生儿科 朱小瑜）
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