变形性骨炎

变形性骨炎是指病人起病时表现有背痛、股骨、颅骨或胫腓骨疼痛，顽固而强烈的头痛和颅骨压痛等一系列症候群，可能与颅骨损害、颅底陷入、颅内高压有关。该病又称佩吉特（Paget）综合征、畸形性骨炎。

【病因与发病机制】　本病为一种原因未明的慢性侵袭性代谢性骨病。有人以糖皮质醇激素和水杨酸类药物能缓解症状为由，提出炎症学说，但其本质并非炎性浸润。后来，在病变骨组织的多核破骨巨细胞和破骨细胞内发现包涵体，但目前尚未明确这种包涵体的确切性质与意义。至于免疫功能紊乱、结缔组织缺陷以及钙磷代谢调节失常等学说均缺乏足够的证据。本病根据病理可分为三期：骨异常吸收期、破骨和成骨的混合阶段、骨吸收硬化期。溶骨期的骨组织轻而软，富含血管。硬化期的骨骼肥大变硬。镜下破骨细胞和成骨细胞均显著增多，骨髓为纤维结缔组织侵袭，骨皮质和髓质分界不清，结构杂乱，呈“镶嵌构象”（mosaic pat－tern）。病灶边缘出现破骨性骨吸收，其后方为成骨性再生。破骨细胞显著增大，胞核极多，有时多达100个以上，成骨细胞亦明显增多，核大，有明显核仁及异染色质，核缘内陷。硬化性变形性骨炎的组织病理改变可与甲状旁腺功能亢进类似，但破骨细胞的上述改变仍较明显。

【临床表现】　本病以中老年多见。少数无症状。多数病人起病时有背痛、腿痛、头痛等。颅骨增大，以面骨为明显，形成“狮面”。脊柱可强直或出现畸形，严重者有驼背、膝内翻、下肢外旋、胫骨前弯、髋关节强直等。病变处常发生病理性骨折。椎体畸形压迫脊髓可引起截瘫。头颅病变可导致颅底陷入症。髋部病变时步态异常，活动障碍。心血管钙化则引起心瓣膜功能不全，高血压和充血性心力衰竭。并发骨肉瘤时，局部肿胀，疼痛和压痛明显。X线的表现较复杂，可归纳为下列数点：①骨质破坏，骨小梁粗糙稀疏，伴局限性骨质疏松，晚期的骨皮质与髓质腔界限不清，结构模糊如网状；②骨干增粗，膨大，弯曲变形，呈腰刀状；③颅骨局限性骨质疏松，伴棉絮状增生，内外板界限消失，颅缝模糊，头颅增大；④椎体呈栅栏状和方框状改变；⑤长骨溶骨性病灶有时呈V形；⑥骨盆连缘和弓状线增厚，出现边缘征；⑦髋关节间隙变窄，骨质增生，短骨增粗；⑧病变区病理性骨折。

【诊断要点】　患者有典型的临床表现，X线改变和组织学证据时，诊断容易。血清ALP正常或升高，尿羟脯氨酸亦常增高，但血钙、磷、镁和PTH一般正常，骨病变广泛或并发原发性甲状旁腺功能亢进时可有高钙血症和高尿钙症。血ALP水平与病变范围和病变的活动程度有关。本病并发关节病变，心血管病变、高钙血症、痛风、假痛风及骨肿瘤时，临床表现和X线改变较复杂，应注意鉴别。CT检查对于观察脊椎和骨盆病变有一定意义。MRI能清楚显示脊椎和颅骨病变与周围组织的关系，必要时也可用18F及99mTc标记的多磷酸盐扫描协助诊断。破骨细胞和成骨细胞活动均增强，破骨细胞内可找到核内包涵体。硬化期的骨组织像缺乏特异性，但可发现新旧骨质混杂的镶嵌征象和破骨细胞的特征性改变。

诊断中对下列临床症状者应怀疑变形性骨炎并应做进一步检查：①头颅逐年增大，伴有耳聋或其他脑神经受损症状；②上肢或下肢出现进行性加重的弓状畸形；③原因不明的病理性骨折；④不明原因的ALP增高。

【治疗方案】　轻型患者如无症状，不需治疗或仅做对症处理。骨损害广泛时应防止发生病理性骨折并需作下述治疗。

1．药物治疗

（1）降钙素：用量较一般大，开始每天皮下或肌内注射鲑鱼降钙素100U（40mg），数周后改为隔天100U。骨病基本消失后逐渐减至每周100～200U。疗程至少1年，有时需长期应用。

（2）磷酸盐：羟乙磷酸二钠口服20mg／（kg·d），用药时间依病情而定，一般为6个月至1年。磷酸盐宜与降钙素合用。

（3）普卡霉素：具有降低血钙，抑制骨代谢作用。静滴15～25μg／（kg·d），连用7～10d，无明显不良作用者可酌情再继续应用，亦可以较小剂量连用数周，或用较大剂量每1～2周静脉滴注1次。本药的主要不良作用是消化道反应，一过性肝肾损害及骨髓抑制等。

（4）氟化钠：作为辅助治疗，一般与维生素D等合用。

（5）其他药物：包括钙剂、维生素D及氢氧化铝、胰高糖素、放线菌素D和吲哚美辛（消炎痛）等，但疗效均未肯定。

2．手术治疗　颅底陷入症可考虑枕下开颅减压。有交通性脑积水时可行脑室－颈静脉分流术，椎板减压和椎孔成形术可解除脊髓压迫或神经根压迫症状。长骨骨折应作相应处理，有畸形者可行截骨手术等。