【背景】
颅脑创伤既是外伤致死的首要原因，也是44岁以下年轻人的主要死因。脑损伤患者的数量无确切统计，Rosenwasser等搜集的数据显示，美国每年新增颅脑创伤患者约50万人，其中30%～40%属于中到重度损伤，病死率约为10%。
轻型颅脑创伤（GCS评分13～15分）、中型颅脑创伤（GCS评分9～12分）、重型颅脑创伤（GCS评分不超过8分）的复苏的强度和时间是不同的。过去20年中，多数研究者致力于重型颅脑创伤的病理生理学与治疗方面的研究，但对于轻型颅脑创伤患者的复苏却少有关注。尽管轻型颅脑创伤患者的死亡率或致残风险很低，但约有1．4%轻型颅脑创伤（清醒）患者病情将会恶化甚至死亡。Stein等回顾性研究了1 538例轻型颅脑创伤患者，送达急救中心且首次GCS评分达15分的患者中，13%的患者CT扫描中发现了危险因素，而首次GCS评分达13分的患者，发现危险因素的比例接近40%，Shackford等也得出相似结论。
首次GCS评分不超过12分的中到重型颅脑创伤患者在院前急救中采取任何复苏方式的目的均是为了防止继发性颅脑创伤。
颅脑创伤可分为原发损伤或继发损伤。原发颅脑伤是外伤直接造成的颅脑创伤，碰撞颅骨使脑组织产生惯性损伤，常包括轴索损伤、挫伤或血管破裂，受伤过程结束时，原发损伤已经形成。继发损伤由已经形成的颅脑创伤发展而来或为随之而来的并发症，造成继发颅脑创伤的原因包括：缺氧、低血压、脑缺血、脑水肿、脑血流量改变以及高颅压。对颅脑创伤患者强力的复苏有利于防止继发损伤并能够有效降低死亡率。
1．急救医疗系统 颅脑创伤发生后急救医疗系统需要立即启动有效的复苏，紧急送急救人员到达事故现场，并快速将患者转送到医院进行必需的处理。1990年，Smith等证明在急救中心救治的颅脑创伤患者死亡率明显低于未得到急救的患者；Meredith等建议使用动态的GCS评分，以利于急救人员立即决定并合理使用急救资源给予高水平的院前急救，动态GCS评分利于现场急救中对患者作出及时评估。
2．气道 在过去的20年中，已经阐明早期发现颅脑创伤以及有效的防止继发损伤的重要性。任何外伤病人的复苏，气道管理都是第一位的，许多重型颅脑创伤患者不能有效保护气道而需要行气管插管。
急救人员对气道管理的方式是有争论的，气管插管花费的时间可能延误转运，特别是在严重的硬膜下血肿患者中的应用存在激烈的争论。有人认为外科手术才是降低急性硬膜下血肿病人死亡率最简单有效的方式，如Haselsberger等证实从受伤到得到确定性治疗超过2h，死亡率便会翻倍。然而，也有一些强有力的证据证明院前的气管插管对于提高生存率是有重要意义，如果气管插管不会延误转运，或者本身转送时间就较长（比如在农村）的情况下，应该进行气管插管。在城市内为了缩短运送时间可不行气道插管，特别是同时需要对脊柱进行固定的患者。当然，对于无反应的、窒息或者需要人工通气的患者则必须行气管插管。
3．呼吸 以往严重的颅脑创伤患者常给予强力的过度通气，以通过引起脑血管收缩而降低颅内压。但血管收缩同时增加了血管阻力，降低了脑血流灌注。Marion等证实在脑损伤后24h内脑血流灌注明显降低，因此过度通气引起的脑血流下降将会增加脑缺血风险。虽然还没有任何一项研究调查院前急救中采用过度通气所取得的结果，但建议仅在极严重的脑损伤患者表现为脑疝时给予＞10／min的过度通气作为姑息性处理，院内过度通气则用于顽固性高颅压。使用过度通气时必须以血气为指导，二氧化碳分压需维持在30～35mmHg。
4．循环 一旦患者的气道和呼吸稳定后，就需要重视循环。脑损伤患者低血压与组织缺氧一样有害，严重的脑损伤改变了血脑屏障的通透性，损害脑组织自我调节机制，增加脑组织耗氧。脑血流的降低以及脑血流的自我调节失效直接影响预后，院前收缩压＜90mmHg的患者的死亡率高出无明显低血压患者2倍。另外，低血压持续的时间也影响预后，低血压持续时间越长，预后越差。因此，脑损伤患者必须进行血压监测，如发生低血压需要立即纠正。
以前对脑损伤患者禁忌实行强力容量复苏，认为这样会导致继发脑水肿及颅内压增高。现在认为低血容量使平均动脉压下降，继而降低脑灌注压，因此限制血容量的潜在危险远大于强力容量复苏，故容量复苏可用于脑损伤患者。脑血流灌注压可能是评估脑复苏最好的指标，但是在实际的操作中很难计算。
许多研究试图阐述脑损伤患者理想的复苏血容量。在1993年，Vassar等对院前脑损伤患者给予以高渗液体替代晶体液处理的前瞻性、随机研究，结果发现院外输注7．5%的氯化钠盐水对增加收缩压明显优于乳酸林格液。同时，Anderson等报道在动物的复苏实验中输注高渗盐水组颅内压低于输注乳酸林格液组。应用高渗盐水复苏虽没有增加合并症的发生率，但也没有任何研究证明可改善救治结果。目前，救治脑损伤的理想液体还不确定。美国外科协会的创伤救治指南对于未行复苏的颅脑创伤患者，尤其是院前患者推荐快速输注2L等渗液，如乳酸林格液或常用的盐水。
甘露醇作为渗透性利尿剂已经使用了数十年，甘露醇能够通过扩大血管内容积有效改善脑损伤患者颅内压，可有效降低血细胞比容，降低血液黏（滞）度，改善心指数，增加脑血流从而改善供氧。Miller和Leech发现病理状态下滴注甘露醇后，在保证脑血流量的情况下，每1ml甘露醇能够降低颅内压7～8mmHg。5min内滴注甘露醇能够降低至少26%的颅内压。经常用于外伤患者的甘露醇剂量为0．5～1g／kg。一些数据提示重复给予大剂量甘露醇能够有效降低因连续输注甘露醇后颅压反弹，需要注意的是甘露醇作为利尿药在输注中可能继发低血压，许多研究试图测定甘露醇对平均动脉压的实际影响，但没有证据支持院前使用甘露醇。应用甘露醇过程中需监测生理指标变化：血压、尿量、血浆胶体渗透压、钠的浓缩，颅内压及平均动脉压是重点监测的指标，并推荐将脑灌注压在维持70mmHg。
5．葡萄糖 急救时经常为所有患者应用50ml 50%葡萄糖液体，结果却发现意识水平降低。有研究发现高血糖对脑损伤患者预后不利，血糖和乳酸水平在严重脑损伤中具有重要意义。伴随严重的颅脑创伤，无氧代谢使葡萄糖转化为乳酸，从而导致细胞内酸中毒。Lam等检测了169例需要外科处理的脑损伤患者的血糖与预后，结果发现24h葡萄糖水平峰值超过200mg／dl的患者预后差，提议在院前急救设备中增加测血糖设备。建议对致伤机制不明的颅脑创伤患者行快速的血糖检测或根据经验慎重给予葡萄糖治疗。
6．醉酒 除了需要了解患者的血糖水平，院前急救人员和急救中心的工作人员必须认识到乙醇造成的颅脑器质性损害和（或）乙醇造成的颅脑创伤，常需要非常复杂的神经系统检查。GCS评分常用来确定脑损伤的程度并常作为预后判定的独立指标。Wales的研究认为严重的酒精性颅脑损害（量超过240mg／ml）但没有颅脑创伤的患者GCS评分需减少2～3分，特别是对于GCS评分为6～10分的患者，在此基础上可能改变治疗方案。
【推荐】
脑损伤患者的复苏需要深入研究，所给液体的最理想方式与容量、首选的气道管理方法、甘露醇的作用、院前急救中葡萄糖经验性使用的价值与风险仍处于争论之中。
虽然很多情况并不清楚，但推荐处理方式如下：为及时纠正缺氧，在不影响转运时间的前提下可行气管插管；除非脑疝，院前急救尽量不使用过度通气；以大量晶体液输注防止低血压；院前抢救不推荐脱水治疗脑损伤。有研究建议高渗盐水可能有利；不推荐院前使用甘露醇。
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