亚低温治疗颅脑创伤的临床实施方法

1．脑温监测及降温程度 在亚低温治疗中，正确监测脑温至关重要。其测量方法分为直接测量法和间接测量法。直接测法量准确可靠，是一种较理想的脑温监测方法，经钻颅将脑温探头插入脑实质内或脑室造口将探头放于脑室中，通过半导体温度显示装置监测脑温变化。临床常用间接测温法有：①中心温度（温度探头置于肺动脉内测量血流温度），此温度与脑温十分接近；②口腔温度，操作容易，缺点是舌下温度比中枢温度略低；③应用鼓膜测温仪在鼓膜处连续测温，其结果较接近中枢温度；④直肠温度，在临床上具有实用及易推广的优点，但有学者报道直肠温度比脑温低0．33℃左右；⑤膀胱温度，凡需保留尿管患者均可放置装有热敏探头的尿管，该部位温度与脑温接近；⑥颞肌温度，颞肌温度可较好地间接反映脑温。根据实验及临床研究结果，目前比较公认的降温程度是直肠温度32．5～33℃，脑温或中心温度33～34℃最为理想。但需要在设备良好的神经外科低温中心才可实行。直肠温度低于30℃以下，易发生并发症。有学者应用前端带有温度传感器探头的脑室外引流管，对135例sTBI患者进行连续3～5d的观察研究，目的是为了探讨直肠、膀胱与脑温之间的关系。根据3万多分钟的连续观察资料，研究者发现脑温与直肠、膀胱温度之间常常存在着差距，其范围1～2℃不等。当直肠或膀胱温度超过38℃，其差距达到最大值。他们还发现当直肠温度分别在38℃和39℃时，脑深部温度则是40～41℃。

我院应用Licox－Ⅱ脑组织多参数监护仪，对58例sTBI患者无明显损伤的额叶深部脑白质的温度（BT）进行3～7d的监测研究，并与肛温（RT）进行对比研究，结果发现BT比RT高（1．0±0．5）℃。如果sTBI病人RT达38～39℃，则BT在40～40．8℃，说明BT比RT高，应该是我们临床上更为重要的指标。这些研究结果提示我们应该改变神经创伤ICU的治疗方案。在过去，只有当直肠温度超过38．5℃时才给予降温治疗，而现在，当直肠温度超过37．5℃，一般都开始降温治疗，目的是为了保证有效地防止和治疗更高的脑温。

2．降温的时间窗 据文献报道，在20世纪90年代以前，低温治疗重型TBI患者的临床研究，通常在伤后12～24h方接受亚低温治疗，疗程2～10d。据临床报道有一定疗效。动物实验表明，在脑组织损伤超过60min实施亚低温治疗，疗效较差。2001年，Marrorof和Clifton等报道的有关亚低温治疗时间窗的实验研究也证明了这一观点。但多数临床治疗开始于颅脑创伤后的数小时至十几小时，亦取得满意疗效。Metz（1996）提出在颅脑创伤后亚低温治疗实施越早越好，只要在伤后24h内开始亚低温治疗，仍然有肯定的治疗效果。临床亚低温治疗维持时程一般为24～72h，但也有人主张亚低温治疗维持4～5d为宜，也可维持到7d。但多数学者主张，亚低温治疗应根据病情而定，对于重型颅脑创伤颅内压增高的患者，应在颅内压降至正常水平后再维持24h，一般为3～5d，而对于无颅内压增高的重型颅脑创伤患者，亚低温治疗持续24h即可达到治疗目的。

3．降温方法 临床应用的降温方法有多种。有学者对几种降温方法进行比较后认为，单纯物理降温或药物降温均难以取得良效，只有头部降温、口服对乙酰氨基酚、乙醇擦洗、腋下及腹股沟放置冰块等几种方法联合应用，脑温才可能很快降至35℃。Marion用肌内注射琥珀酰胆碱、冰盐水洗胃以及冰毯包裹全身的综合方法，在10h内可将体温降至32～33℃。有学者采用硫喷妥钠4～6mg／（kg·h）静脉注射，然后4～8mg／（kg·h）静脉注射，配合冷水循环式降温毯包裹全身，使脑温缓慢降至33．5～34．5℃。近年研究表明，有效的降温方法应该是物理降温与冬眠药、肌松药相结合，主要步骤包括：①深昏迷患者做气管切开；②呼吸机辅助呼吸（同步及设定），尽可能减少患者的自主肌肉活动（包括呼吸肌的活动）；③静脉使用冬眠肌松药，即生理盐水100ml＋维库溴铵100mg和镇静药，生理盐水100ml＋盐酸吗啡静脉滴注，维持24h；④合理使用冰毯降温。不过在应用上述方法进行降温及维持治疗时，应特别注意如下方面：①冬眠肌松药用量，应根据患者血压、心率、肌张力情况进行调整，一般在诱导降温时静脉给药速度为40ml／h左右，亚低温治疗维持期间为10ml／h左右；②患者应保持镇静，无寒战，无躁动；③患者躁动时临时使用维库溴铵8mg静脉推注，但必须在人工呼吸或呼吸机辅助呼吸情况下，以防呼吸停止意外；④终止亚低温治疗时，逐渐停用冬眠药及肌松药。

上述常规降温方法被称为“反应性”措施，即指当患者住在ICU内时，肛温或膀胱温度就应被监测。一旦所测温度超过了原先规定值时，护士就给予标准的方法进行降温处理，这些方法包括应用对乙酰氨基酚口服或灌肠等。然而这些方法需要0．5～1h，才能发挥最大作用。另外，1个或2个降温毯置于患者的后背或前胸后背，这种方法具有其矛盾性，即外源性冰毯降温可能引起患者出现寒战，寒战则又导致体温升高，而且应用冰毯降温要获得效果需要一定的时间。对一些顽固性的发热病例，则加用冰盐水胃内灌洗的方法，但这需要护士站在床边进行长时间的反复冰盐水胃内灌洗。从笔者的研究结果看来，冰盐水反复胃内灌洗法不但护士的劳动强度大，而且对降温也没有确定的效果。现在有人发明了一种替代上述降温方法的新技术，即血管内降温方法。

目前，Marion等已完成了对包括SAH、脑出血、TBI和卒中在内的20例危重患者应用血管内降温法的I期临床研究工作。并对这些患者发病后7d内的情况跟踪研究，10例患者应用COOLGUARDTM（Alsius Corporation，Irvine，California）降温导管在血管内进行降温，而另外10例患者则采用常规方法进行降温。结果显示，应用血管内降温设备组的患者，其控制发热所需时间比对照组缩短一半多，其不但没有发生因血管内置入导管所造成的显著并发症，而且还明显减轻了护士为控制发热站在床边等所付出的劳动强度。由此他们认为血管内降温是有效地防止和控制神经外科ICU内患者发热的一种理想的新方法。

目前尚无理想而简便的降低脑温的方法。现在有些学者在动物的右股动脉和右颈总动脉之间建立体外循环旁路，从股动脉流出的血液经过降温，输入颈总动脉，达到局部快速降低的效果。1994年，Towfighi使用从头皮到颈总动脉导管灌注流动的冰水，可使头皮温度保持在22～35℃。当头皮温度为28℃时，海马温度为29．5℃，体温为32．8℃；当头皮温度降为32℃时，海马温度为24．7℃，体温为32．8℃。证明这种方法对降低脑温是有效的，且对体温影响较小。1993年，Hall在大鼠脑缺血中给予毒蕈碱乙酰胆碱部分拮抗药U－80816F腹腔注射，可使颞肌温度下降1℃。国内王德生教授等人采用半导体块循环水降温原理研制的亚低温脑保护仪，降温可控，在时间窗内达到预设温度，初步认为是实施局部亚低温的比较理想的仪器。

4．复温方法 目前多主张自然复温法，即停止亚低温治疗后使患者大约每4h复温1℃，在12h以上使其体温恢复至37℃左右。也有入主张控制性缓慢复温，即每天复温0．5℃。在复温过程中，可适当肌内注射肌松药及镇静药，以防肌颤导致颅内压增高。