图4-4 妊娠合并胆石症治疗别忘关注胎儿
妊娠合并胆石症约占0.16%，除具有普通胆石症的一般特点外，还具有与妊娠有关的特点。妊娠期，孕妇体内雌激素水平升高，雌激素抑制胆囊黏膜对水、钠的吸收，体内过多的孕激素使胆囊的收缩力及排空率下降，同时，妊娠期人体总胆汁酸池减少，而胆固醇分泌增加，这些因素促使胆固醇结石的形成。但胆色素结石形成与妊娠无关，一般妊娠前已存在（图4-4）。
妊娠合并胆石症通常无症状，有症状的大约只占1/3，因胆固醇结石与妊娠生理特点相关，因此，产后胆石有很高的清除率。 因妊娠期子宫逐渐增大，使胆囊位置相对较深，因此局部没有典型的墨菲征，患者一般多为中上腹痛。当出现胆道梗阻时，剧烈的绞痛会引起宫缩。有的还出现胆源性胰腺炎。
妊娠合并胆石症若无临床症状，在医生指导下，控制急性发作，以食疗为主，宜限制胆固醇类食物的摄入量，尤其要禁食动物内脏，宜饮用脱脂奶，多食含维生素A、维生素K丰富的食物。
若出现临床症状，如腹痛、恶心呕吐、发热等急性胆囊炎症状时，应检测外周血胰淀粉酶和脂肪酶，关注是否合并胰腺炎。由于妊娠前3个月手术治疗易导致流产，妊娠晚期增大的子宫影响手术视野，手术易导致早产，因此，妊娠早、晚期，出现急性胆囊炎，多数学者认为内科非手术疗法优于手术治疗。尽量将手术延期到妊娠中期或产后，当然，若该病涉及孕妇安危时，则应紧急进行手术治疗。
内科非手术疗法包括以下几个方面。
1.支持疗法 由于出现消化道症状，孕妇进食有困难，为了不影响胎儿的生长发育，宜积极给予静脉注射复合氨基酸、葡萄糖等营养剂，补足液体，维持体内水、电解质平衡。
2.禁食水、鼻胃管引流减压 以缓解腹胀，避免呕吐。
3.止痛、解痉、镇静 当出现胆绞痛或急性胆囊炎时，孕妇表现为腹痛难忍，剧烈腹痛可诱发子宫收缩，导致流产和早产，因此孕妇的腹痛不能坐视不管，应积极对症处理，即解痉与止痛。黄体酮和硝苯地平（心痛定）具有解除平滑肌痉挛的作用，同时舒张子宫平滑肌。
（1）黄体酮20mg，肌内注射，每日1次。
（2）哌替啶（度冷丁）50mg，肌内注射，立即。
（3）硝苯地平（心痛定）10mg，口服，立即。
对于出现不规则宫缩时，应积极保胎治疗，可以应用抑制宫缩药，如硫酸沙丁胺醇（硫酸舒喘灵）2.4mg，口服，每6小时1次，至宫缩消失，或硫酸镁40ml静脉注射，并嘱孕妇卧床休息。
4.抗炎治疗 急性胆囊炎的抗感染治疗是治疗的重要组成部分，有些药物对母亲和胎儿有一定的不良反应。在妊娠晚期，胎儿的各主要脏器已基本形成，药物使胎儿发育畸形的可能性虽然不大，但胎儿各脏器的功能还处在未完全成熟的阶段，十分脆弱，功能也有限，许多药物可通过胎盘使胎儿吸收，并发挥药理作用。胎儿肝脏的解毒功能很脆弱，对氯霉素、磺胺类药物的破坏能力差。胎儿肾的排泄功能也不完全，排泄功能缓慢，应用这类药物时会引起胎儿蓄积性中毒。耳毒性药物(如庆大霉素、链霉素等)对胎儿有较大的毒性，使用应慎重。氯霉素会抑制胎儿造血功能，使血液成分减少，严重者可发生“灰婴综合征”。因此，妊娠期急性胆囊炎治疗中正确合理用药极为重要，选用药物时要慎重考虑药物的作用和药物的不良反应，特别要想到对胎儿有什么影响。
目前，我国对孕妇的用药借用了美国药物和食品管理局制定的标准，按药物的不同危害分级如下：A、B、C、D、X，在妊娠前3个月，以不用C、D、X级药物为好。出现紧急情况必须用药时，也应尽量选用确经临床多年验证无致畸作用的A、B级药物。
应选用高效广谱、对胎儿无害的抗生素，如青霉素和头孢类抗生素，该类药为B级药物。
当然，内科非手术治疗不能包罗万象，当出现下列情况时，则应手术治疗。
1.非手术治疗无效，孕妇症状加重。
2.发热并有明显的腹膜炎体征，或疑有坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液。
3.出现梗阻性黄疸，胆总管结石，急性胆管炎。
4.合并较重的急性胰腺炎。
5.妊娠期胆绞痛发作频繁，超过3次者。
妊娠合并胆石症手术治疗存在着风险，有胎儿早产的可能，而且麻醉可能导致低体重儿，并使新生儿早期死亡率升高，因此，患者和家属要有足够的思想准备。
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