老年人高血压

（一）定义

欧美国家一般以65岁为老年的界限。2008老年高血压诊断与治疗中国专家共识中，指出依据1999年《世界卫生组织／国际高血压学会高血压防治指南》：老年高血压的定义是年龄≥60岁，血压持续或3次以上非同日坐位血压：收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。收缩压（SBP）≥140mmHg，且舒张压（DBP）＜90mmHg为老年单纯收缩期高血压（ISH）。

（二）流行病学

2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国老年人群高血压的患病率为49%，即约每2位老年人中就有1例高血压。全国第3次高血压抽样调查资料也显示：我国老年单纯性收缩高血压占老年高血压总人数的53．21%。我国单纯性收缩期高血压患者比例也同样随着年龄的增长而显著增加。提示我国老年高血压人群庞大，其中又以单纯性收缩期高血压为主，而仅32．2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7．6%。

（三）老年高血压的特点

1．收缩压与舒张压相差较大　老年人动脉硬化明显，几乎成了无弹性的管道。心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高，而舒张压相对较低，导致脉压增大。

2．血压波动大　表现活动时增高，安静时较低；冬季偏高，夏季偏低，而且血压越高，其季节性波动越明显。在24h以内或在一个较长时期都有较大波动，容易发生直立性低血压。这与老年人的压力感受器官调节血压的敏感性减退有关。

3．并发症与合并症多　老年人由于生理功能减退，患高血压后容易引起心、脑、肾的合并症，如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、肾功能不全等，与此同时，可能存在多种疾病，此时需特别注意，尽量不要使用可能加重合并症和（或）并发症的药物。

4．恶性高血压少见　老年人的高血压以良性高血压居多，恶性高血压发生率较低。多数表现为起病缓慢，进展慢，症状多不典型或无明显自觉症状，常在体检中或并发脑血管病时才被发现。

（四）老年高血压的降压目标

中国2010年高血压指南建议：一般高血压患者血压＜140／90mmHg 65岁，及以上的老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下。如能耐受还可进一步降低对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为＜150／90mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降至140／90mmHg以下是否有更大获益。特别值得注意的是舒张压过低可导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在60～65mmHg以上。

（五）老年人降压治疗的用药

大量随机化临床试验均证实，无论是收缩／舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压降压治疗对老年患者均可减少心脑血管病及死亡。据SHEP、Syst－Eur，Syst－China等单纯收缩期高血压临床试验的荟萃分析，降低老年单纯收缩期高血压可减少各种死亡事件。但由于老年高血压患者本身有一些特点，因此，在选择降压药物时因注意以下几点：

（1）强调有效降低收缩压。

（2）降压速度不宜过快，降压平稳，防止血压波动过大。

（3）长效降压，有效抑制晨峰高血压。

（4）多数老年患者需要联合用药才能降压达标。

（5）尽可能选择具有抗动脉粥样硬化、抗氧化和保护血管内皮功能的降压药物，保护靶器官，降低心脑血管事件风险。

（6）选择具有更高安全性和耐受性的药物。

2005中国高血压指南、2007ESH－ESC指南推荐在老年高血压治疗中优先选择：钙拮抗药（二氢吡啶类，长效）和利尿药。长效钙拮抗药在治疗老年人高血压的优势明显：降压作用强、临床效果好；治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效显著；抗心绞痛作用；抗动脉粥样硬化、抗氧化和保护血管内皮功能；对血脂、血糖代谢及水电解质无不良影响；疗效不受非甾体消炎药物的影响；无绝对禁忌证；联合方案最多。利尿药在老年高血压治疗中有较多的循证医学证据，价格低廉，也是值得推荐的药物选择。β受体阻滞药在老年患者效果较差，并没有减少全因性死亡。中枢α受体激活药和外周α受体拮抗药常引起一些不良反应，如口干和直立性低血压，所以老年人使用时应特别小心。此外，老年人治疗应从小剂量开始，逐步、缓慢降低血压，要警惕直立性低血压、认知力下降和水、电解质紊乱。

（六）关于高龄老年人的降压治疗

过去10年中，降压治疗的心血管获益已在多个患者人群中得到广泛证实。但是，80岁以上老年患者降压获益的证据还很缺乏，各国指南对这一特殊人群的治疗也少有明确推荐。现有的大规模临床试验所观察的老年患者，高龄患者并不多。STOP－I和STOP－Ⅱ入选患者的年龄为70－84岁，但80岁以上者不多。2008年公布的HYVET研究共入选3845例80岁以上（平均年龄83．6岁）的高血压患者，应用的药物为吲达帕胺缓释片（1．5mg／d）及培哚普利，治疗的目标血压为150／80mmHg，平均随访1．8年，结果证实降压治疗组与安慰剂相比，血压下降了15／6mmHg，同时心血管死亡减少23%，全因死亡减少21%，脑卒中及心力衰竭减少64%。HYVET研究显示，80岁以上高龄老年患者的降压治疗是安全、有效的，首次为这一特殊人群降压的临床获益提供坚实证据，推翻了降压治疗增加该人群死亡风险的旧有观念。