腰椎术后失败综合征的综合分析

【病历摘要】 患者，女，36岁。

1．主诉 腰部僵硬，活动受限伴双下肢疼痛5个月。

2．病史 患者于2008年5月无明显诱因地出现腰部僵硬、疼痛感，伴左下肢痛麻，后渐发展至双下肢痛麻，小便频，最严重时每日小便20～30次，于外院就诊，经查腰椎MRI诊断为“腰椎间盘突出症”（L4－5），于同年6月行L4－5椎间盘摘除术，术后腰及下肢疼痛减轻，尿频症状消失，但腰部活动欠自如，有明显僵硬感，伴双下肢后外侧疼痛，于2008年10月前往北京某医院就诊，行物理治疗及适度功能训练，症状未见明显改善，为求进一步诊治，来我中医骨伤科就诊并收入院。入院时症见：腰部僵硬感，活动受限，双下肢后外侧疼痛，纳可，寐欠安，因疼痛影响睡眠，大小便可，否认其他内科病史。

3．入院查体 体温：36．5℃，脉搏：76／min，呼吸：19／min，血压：110／75mmHg。腰椎生理曲度变浅，腰椎略右侧弯，L3－S1可见一长约6cm的手术瘢痕，腰部肌肉紧张，L4－5、L5S1两侧旁开2cm压痛，无放射痛，双侧梨状肌压痛，放射至双侧大腿外侧，鞍区及双下肢皮肤感觉无明显减退，双足趾背伸、跖屈肌力均Ⅴ级，双侧直腿抬高试验60°，双侧加强试验（＋），“4”字试验右（＋），左（－），腰椎活动度：前屈20°，后伸10°，左屈10°，右屈10°；双膝腱反射、双跟腱反射对称引出，双巴宾斯基征（－）。

4．辅助检查

（1）腰椎MRI（外院）示：L4－5椎间盘后突出（图30－1）。

（2）腰椎X线片（外院）示：腰椎略右侧弯，L4－5椎间隙变窄。

图30－1　腰椎MRI片

5．诊断 腰椎术后失败综合征。

6．治疗方案 完善入院检查，给予微波、电脑中频药透、中药湿敷、穴位拔罐、针刺、推拿等治疗。第1次住院22d，经治疗夜间疼痛缓解，腰部酸痛感和双下肢放射痛减轻，患者出院后开始上班。患者经常处于站立和坐位状态，上班不久即出现前期症状反复，距第1次出院间隔40d后再次入院治疗，第2次住院21d，配合口服中药汤剂，症状基本消失后出院。患者出院后常服本院中药制剂荣筋片，以补益肾阳，温经通络。患者偶有劳累后腰部酸痛，经休息后好转。一年半随访，症状稳定，正常工作、生活。

【病例分析】

1．诊断思路 患者术后主要症状缓解，只是存在一些疼痛和功能障碍，经腰椎MRI检查未出现其他病症，因此诊断明确，

2．治疗要点 基本采用中医的非手术治疗方法，进行多手段综合治疗，遵循循序渐进的原则，密切观察症状反应，随着治疗手段的增加和症状的改善，逐渐增加治疗力度和康复锻炼强度。仅用过西药牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片（神经妥乐平）和甲钴胺，综合疗法是本次治疗的特点，而推拿手法的选择性应用正体现了我科“十步正骨法”治疗腰椎间盘突出症的辨证思想。针刺治疗也成为治疗要点之一，针刺后腰部的舒适感和下肢的温热感明显增强，对症状改善起到了关键作用。

3．预后转归 一年后随访，患者症状基本消失，劳累后偶有腰部不适感。

【专家点评】 手术对腰椎结构的完整性有不同程度的损害，对腰椎稳定性也有一定影响。腰椎间盘突出症术后腰腿痛复发、未缓解或未完全消除甚至症状加重或出现新症状，原因是多方面的，以往称为“腰椎术后失败综合征（failed back surgergy syndrome，FBSS）”或“难治性背痛综合征（failed back syndrome，FBS）”。近年有学者建议将之改称为“腰椎术后综合征”。

西医学认为，椎间盘切除术后再突出，椎管内硬膜外瘫痕增生、粘连致硬脊膜和神经根牵拉、挤压，椎管狭窄，腰椎不稳，自身免疫反应等因素是导致术后腰痛的原因。中医学认为，腰椎手术必然损伤经脉，造成瘀血停留。中医学对该病早有认识，《素问·刺腰痛篇》曰：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，侧则恐仆，得之举重伤腰”又云：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”近年来，采用中医药及针刺、推拿手法治疗腰椎术后综合征取得了明显的疗效，也显示了中医学的有效性和实用性。

有的学者将其病理变化过程分为早期与中后期。早期椎管内有积血、神经根有水肿，以瘀血停留、瘀水互结为主要病机。治以活血化瘀，利水消肿，方用桃红四物汤加木通、赤小豆、泽泻，有助于血肿的吸收，减轻神经根水肿，预防和治疗神经根粘连；中后期以促进和加快椎间融合为主要治疗目的。以补益肝肾、接骨续筋为法，方用六味地黄汤加骨碎补、杜仲、补骨脂，有利于新骨形成。李术清等在腰椎间盘突出症术后早期，采用攻下逐瘀，利水行气法；中期采用补气活血，通络止痛法；后期采用补肝肾、益气血，强筋骨，祛风湿法。分别用太成汤、补阳还五汤、独活寄生汤加减，共治疗83例，疗效满意。彭伍四等认为，腰椎间盘突出症术后足趾麻木，早期属于气滞血瘀，用活血化瘀，利水消肿法；中后期为经气不通，筋脉失养，而以活血通络，强筋壮骨为主治疗。马友盟等通过行肌电图分析证明，补阳还五汤是治疗腰椎间盘突出症术后腰腿痛气虚血痰证的理想配方。胡德志等自拟瘀麻痛消汤结合早期功能锻炼能促进神经传导功能的恢复，恢复腰椎最佳的生物力学动态平稳，治疗腰椎间盘术后麻木综合征疗效确切。可见，治疗腰椎术后的专方均以活血为基本治法，因此，“气滞血瘀”是目前大部分医家认同的腰椎术后的主要病机，但对于兼证的辨证，各医家均强调个人经验的重要性，尚无统一分型标准。

本案病例特点在于以下几方面。

1．患者腰椎间盘突出症手术后4个月，手术治疗是成功的，明显改善了下肢剧痛和大小便失禁的症状，患者对手术的短期效果满意，但仍残留一些功能障碍，不能上班及正常生活，甚至难以正常睡眠，因此患者迫切的求治心理是理所当然的。

2．虽然行腰椎间盘摘除术，但患者36岁，较年轻，身体条件较好，家庭和单位条件也能够提供较强的支持，这些情况给术后的恢复创造了良好的条件。

3．患者个人主观能动性强，有早日康复的愿望，经医患沟通后对治疗方法和症状反应能够达成共识，为今后患者的主动练功配合打下了基础。

4．虽然我们从事过多例腰椎术后失败综合征的患者治疗，取得过很好的疗效，但对每一例患者的病情都不敢轻视。因手术方式多样，患者病情各异，给每个患者制定个性化治疗方案成为接手后医生的首要工作。此类患者往往心理压力较大，对今后的工作、生活担心较重。而对于医生而言，也会或多或少存在信心不足的问题，甚至在病情停滞反复时出现放弃的念头，建议患者另寻高就。我们的科主任、上级医师在保证医疗安全的情况下，不断鼓励患者和临床医生，并积极想办法，最终克服了诸多困难，取得了较好效果。

参考文献

［1］ 张伯勋．减少或防止腰椎术后综合征发生的几点浅见［J］．中国脊柱脊髓杂志，2006，16（1）：5－6．

［2］ 李木清，刘向前．杨少锋．腰椎滑脱症手术后中医药分期治疗的临床疗效观察（附44例报告）［J］．中国医师杂志，2006，8（7）：961－962．

［3］ 彭伍四，彭远立，谢世明．腰椎间盘摘除术后的分期中医辨证康复治疗［J］．四川中医，2005，23（4）：78－80．

［4］ 马友盟，林伟锋，林应强．补阳还五汤治疗腰椎间盘突出症术后腰腿痛的肌电图分析［J］．中医正骨，2003，15（2）：13－14．

［5］ 胡德志，沈祖泓．王思灿，等．瘀麻痛消汤结合早期功能锻炼治疗腰椎间盘突出症术后麻痛综合症［J］．中国中医骨伤科杂志，2006，14（1）：8－10．