癌痛规范治疗

（一）癌痛治疗的主要目的

正如中国科学院院士韩济生教授所言：“为民除疼乃神圣事业”。作为每一位肿瘤医务工作者都应清楚自己所肩负的责任和使命，为了病人的利益，病人自己乃至病人家属都应积极配合。

首先应了解癌症治疗的主要目的。癌症除少数为早、中期患者外，大多数（60%以上）属晚期病人。晚期癌症止痛治疗属于姑息治疗的主要内容。目的主要是止痛、改善生活质量和延长生存时间。因此，晚期癌痛治疗首先要尽快解决患者的疼痛并以此为综合治疗的出发点。在治疗前，医务工作者应该取得病人与家属的支持。即要尊重病人的人格，耐心并相信病人的主诉，在止痛的基础上制定进一步检查和治疗计划，并向病人及家属表示同情与关心，用事实消除病人和家属的各种疑虑；表示有信心解决有关疼痛问题，得到病人和家属的信任。这是医务工作者制定有效综合治疗方案的前提。

（二）癌痛的治疗原则

1.了解疼痛是一种躯体和精神的经历。

2.应明确诊断，仔细评价癌症疼痛的原因。为此，治疗前应详细询问病史并进行比较全面的检查。

3.采用多种方式的处理，联合应用药物和非药物疗法。

（1）以镇痛三阶梯疗法中提到的镇痛药物为起点，首先单独使用或联合使用非阿片类药物。如果镇痛效果较好，可继续使用这类药物治疗。

（2）如果镇痛药物不能控制患者的持续性剧痛，或者患者不能耐受药物的不良反应，则应考虑更换镇痛药物；改变给药途径（从口服改为皮下注射）；对局部疼痛行脊髓前侧柱切断术；尝试将强阿片类药物与辅助药物同时使用。

（3）如果疼痛定位明确（如因肿瘤浸润胸部引起肋间痛），可选用神经封闭。如果疼痛在单侧并在腰部以下，可考虑行脊髓前侧柱切断术。

（4）对弥漫性疼痛，可尝试给予N2O吸入疗法。

（5）认知疗法应在治疗之初即使用，并一直与药物和外科方法配合使用。

4.在正确的时间间隔应用正确的药物，给予正确的剂量，同时认识到强阿片类药物不同个体的有效剂量差别很大。

5.密切监视应用阿片类药物的病人，对药物的不良反应作出相应的预防与治疗措施。

（1）如果患者有明显的嗜睡和精神错乱，用神经激动药或氟哌啶醇控制阿片类药物的不良反应，并在明显降低不良反应的同时维持镇痛效果。

（2）如果系统给药产生嗜睡、精神错乱等不良反应，也可考虑进行神经阻滞治疗

6.医生、护士和其他护理人员应密切合作，并倾听他们的意见。

7.不管是用何种方法，都应进行持续治疗并不断重新评价诊断和治疗方案，以使患者和家庭的痛苦达到最佳的缓解程度。

（三）癌痛的综合治疗

癌痛治疗作为整个癌症治疗的一个环节，毋庸置疑，同样需要进行综合治疗。癌痛的治疗应将原发病的治疗与镇痛药、麻醉、神经外科手术、康复、心理治疗（如认知行为）及精神等方法结合起来。综合治疗的内容主要包括以下几点。

1.抗肿瘤治疗

（1）手术：早、中期患者根治性手术加术后放疗或化疗，某些恶性肿瘤不仅能获得长期的生存，同时可以消除肿瘤本身引起的疼痛。中、晚期肿瘤姑息手术包括肿瘤切除、病理性骨折固定、肠梗阻解除等，对解除疼痛有一定的效果。

（2）放疗及核医学治疗：不仅可以治疗和控制恶性肿瘤，对骨转移和神经受肿瘤浸润引起疼痛也有较好的效果。

（3）化疗：对化疗敏感的恶性肿瘤如淋巴瘤、卵巢癌、骨髓瘤、小细胞肺癌或白血病的疼痛有显著的疗效。

2.药物治疗　药物治疗是控制癌痛的主要方法。1982年世界卫生组织提出了一套简单有效、公认的可合理安排的三阶梯止痛方法，经不断讨论完善，1986年正式推出。它是随着镇痛药经验的积累和对疼痛发病机制研究的深入，最终制定的使用镇痛药的标准化治疗。

3.抗感染治疗　恶性肿瘤患者全身抵抗力降低可合并感染，成为引起或加重疼痛的因素，此时应予抗感染治疗，个体化治疗方案及对疼痛的有效缓解、精确监控是这种方法的特点。

4.神经阻滞或化学毁损疗法　对重度疼痛、无故性疼痛，或对止痛药物治疗产生不良反应而不宜继续使用时，神经阻滞是一种有效的方法。

（四）药物治疗

世界卫生组织提出的三阶梯止痛方法，可以使90%癌症病人的疼痛得到有效缓解，使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除。

1.推荐的药物治疗其要点有五个方面：口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。

2.给药的方法

（1）按阶梯给药：这套方法的基础是使用止痛药的阶梯概念。止痛药的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物。第一阶梯时使用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻度到中度疼痛。如果疼痛持续或加剧，就应在非甾体类抗炎药中增加（或取代）弱阿片类药物，如可待因，即第二阶梯。如果非阿片类药物加弱阿片类药物仍不能有效控制疼痛，或疼痛初起时即表现为中度至重度者，应使用强阿片类药物，代表药物是吗啡，即第三阶梯。

（2）按时给药：按时用药指止痛药应有规律地“按时”给予，而不是患者要求时才给。一种止痛药必须先经观察能够控制患者的疼痛，下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失之前。这样就能连续不断的解除疼痛。

（3）口服给药：是最方便的给药途径，患者不必依赖医务人员，也不必注意引起不适。如病人不能口服，可以选择直肠或芬太尼透皮贴剂等无创性给药途径。只是在以上方法无效时，再考虑肠道外给药途径，如静脉、肌内或皮下注射等。

（4）个体化给药：是指药物剂量必须根据患者的具体情况决定。患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大，因此阿片类药物没有标准剂量。能使患者疼痛控制而又没有严重不良反应发生的剂量就是正确的剂量。

（5）注意具体细节：对用止痛药患者应注意监控，密切观察其反应，既要使患者获得最佳疗效又要使不良反应最小。

3.止痛药物

（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs是轻度疼痛的首选药物，临床上常用于轻、中度疼痛病人身上。这类药物主要抑制由于癌灶浸润或转移导致的病理性化学物质的产生，如使缓激肽、前列腺素（PGD2、PGE2等）等化学物质。这些炎症介质能使神经对疼痛刺激更敏感。NSAIDAs使用的特异性指征是疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应，如皮肤转移结节或浸润。另一个指征是骨转移引起的疼痛。

NSAIDs不激活阿片受体，与阿片受体有不同的镇痛机制。因此，同时使用阿片类药物和NSAIDs，其镇痛作用比单用各药的效果强。或者说，用阿片类药物镇痛时，加用非甾体类抗炎药物可以产生“节省剂量”的效果，即用较低剂量的阿片类药物就可以缓解疼痛，而不良反应较少。

NSAIDs不产生耐药性，也没有生理或心理依赖性。单独使用时，其镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应），因此使用剂量不能超过包装说明上的极限剂量。

NSAIDs主要的不良反应发生于肾或胃肠道。如消化不良、胃灼热、恶心、呕吐、食欲欠佳、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等，也能造成胃肠道出血、溃疡及穿孔等严重反应。一般来说有胃、肾疾病，血小板减少及易过敏的病人应慎用。严重不良反应一般发生在轻度不良反应之后，因此要向病人强调及时报告任何胃肠道不适。在使用NSAIDs治疗中，随时可发生肝、肾功能障碍及毒性。对于老年病人，有肾功能不全、心力衰竭、肝功能不全、低血容量的患者，以及伴用其他具有肾毒性药物，如利尿药、血管紧张素Ⅱ药物或儿茶酚胺类药物的患者，NSAIDs诱发肾功能障碍的危险性更大。此外，应注意NSAIDs非甾体类药物的解热、消炎作用可能掩盖感染的征象。

最近，不良反应较小的第四代缓释产品萘丁美酮（萘普酮）、布洛芬缓释片（芬必得）等以及含胃和十二肠黏膜保护剂的非激素类消炎镇痛药问世。但此类药物不宜长期应用（不超过2周）一般30mg早、晚各1次。应用小剂量吲哚美辛（消炎痛）50～100mg肛塞栓剂，每天1～2次对中度躯体痛效果较好，对晚期癌症多处疼痛的病人，根据病情配合其他药物也有很好的疗效。研究发现吲哚美辛不仅有外周镇痛作用，同时还有中枢镇痛作用。

许多NSAIDs可供选择，但临床证明没有一种NSAIDs可对所有病人持续止痛，因此，可按经验用药。用一种药达不到理想效果时可换另一药物。最理想的选择要参考它的药理特性，如半衰期较长、1天只用1次药者较为方便，易于病人接受。又如正在接受化疗、血小板有影响或出血的病人不应选含乙烯化水杨酸的药。

（2）阿片类药物：阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要镇痛药物，此药物通过与中枢神经系统内外的特异性受体结合而产生镇痛效果。阿片类药物是最古老的止痛药，也是迄今为止最有效的止痛药。WHO（2000年）提出：“尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位”。具有止痛作用强、长期用药无器官毒性作用、无封顶效应。

阿片类药物分为完全激动剂、部分激动剂和激动-拮抗剂混合性药物。这种分类主要是依据要结合的特异性受体以及在此受体的内在活性。

完全激动剂包括吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氧可酮、氢可酮、美沙酮、羟甲左吗喃及芬太尼。这些药物镇痛作用没有极限，也不能逆转或者拮抗同时使用的其他同类药物的镇痛作用。

部分激动剂如丁丙诺啡，与完全激动剂相比，在阿片类受体的内在活性相对要低，因此其镇痛作用存在一个极限。

激动-拮抗混合型阿片类药物包括镇痛新、酒石酸环丁羟吗喃和环丁甲羟氢吗啡。它们的镇痛作用也有一个极限。

这种分类的实际意义与治疗时更换药物有关：患者在接受完全激动剂治疗时不能再服用激动-拮抗混合型药物治疗。因为这样会促发戒断综合征，使疼痛加剧。而先用激动-拮抗混合型药物治疗或部分激动剂治疗可换用完全激动剂，不会发生戒断综合征。

根据半衰期的长短，阿片类药物分为两类：短半衰期者作用时间3～4小时，如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氢可酮、哌替啶、芬太尼、羟考酮；长半衰期者作用8～12小时，如口服控释吗啡片，透皮芬太尼贴剂作用可达72小时。

根据止痛效果分为两类：弱阿片类，用于轻、中度疼痛，如可待因、羟考酮；强阿片类，用于中、重度疼痛，如吗啡、美沙酮、芬太尼等。

临床常用的阿片类药物如下。

①吗啡：吗啡是治疗中、重度疼痛最常用的阿片类药物。是治疗重度痛（酷痛）的首选药物。

②双氢埃托啡：它是我国自己开发的新药。其镇痛作用比吗啡强600倍，每次剂量只需20µg舌下含用，每2～4小时1次，15～20分钟起效，对急性痛效果较好。但极易产生耐受并有成瘾性，故只适合短期应用，或在应用控释吗啡制剂时间歇地用于消除急性或突发痛。

③可待因：弱阿片受体激动剂，并可直接抑制延脑的咳嗽中枢。口服吸收快，止痛时间4～6小时。可用30～120mg，每4小时1次，在加大剂量，不良反应增加。

④芬太尼透皮贴剂：芬太尼是强效激动剂，其效能是吗啡的75～100倍。因其高效、低分子量和高脂溶性使之适合于透皮给药。透皮系统的转运类似于静脉注射。大多数病人该系统可持续72小时，个别病人仅为48小时。使用芬太尼透皮贴剂≥12小时才能达到需要的血药浓度，因此在开始的12小时内，仍需要快作用的阿片来予以充分止痛。口服吗啡换用芬太尼透皮贴剂时，按100∶1换算。其不良反应与吗啡类似，但便秘、恶心、呕吐、头昏比吗啡明显减轻。

⑤哌替啶：常用于治疗急性疼痛。对于慢性癌痛不宜使用哌替啶，其原因一是由于哌替啶比吗啡止痛效果弱，哌替啶72～100mg，肌注才相当于吗啡的10mg止痛效果；二是哌替啶作用时间短，仅2.5～3.5小时，需要经常给药；三是哌替啶的代谢产物去甲酸冷丁具有毒性。这一代谢储积，特别对肾功能不全者，会引起中枢神经系统的刺激症状，导致振颤、肌肉抽搐和癫发作。因此，如果需要连续使用阿片类药物，不要选用哌替啶。

处理阿片类药物的不良反应很重要，部分病人因未及时控制阿片类药物的不良反应而拒绝增加剂量或停药。阿片类药物最常见最持久的不良反应是便秘，应预防性使用缓泻药，如番泻叶、麻仁丸、西沙必利等。恶心、呕吐常出现在开始用药的第一周，可以给于甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉），必要时给于盐酸恩丹西酮。病人对恶心、呕吐易产生耐受性，一两周后症状消失，可停用止吐药。镇静、嗜睡常常发生在阿片类药物初次治疗时或剂量大幅度增加时。大多数病人数天后对此产生耐受性。如病人出现持续嗜睡状态，应停用其他镇静催眠药。

呼吸抑制是最严重的不良反应。如果从小剂量开始逐渐增加阿片类药物剂量。很少会出现呼吸抑制，因为疼痛是阿片类药物的生理拮抗药。偶有发生呼吸抑制者，使用纳洛酮0.2～0.4mg静脉注射可以立即解除呼吸抑制。使用长半衰期药物（如美沙酮、左吗喃），纳洛酮需每2～3小时给药。也可用纳洛酮0.8mg溶于250ml葡萄糖液中静脉点滴。纳洛酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整，以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的。在此提一下吗啡有些不良反应是对治疗有益的，如吗啡的便秘不良作用可以有效治疗疼痛伴腹泻的病人；咳嗽痛的病人用吗啡止痛又止咳；利用吗啡的镇静作用可以解除病人的焦虑和失眠。

长期用阿片类药物治疗会出现阿片类药物耐药性及生理依赖性。不能把它与精神依赖性（“成瘾”）相混淆。阿片类药物耐药性的概念是：为维持镇痛效果，需不断提高药物剂量。患者出现耐药性的最初表现是一定剂量镇痛作用时间缩短。实际上多数病人所需止痛药物增加是由于疾病的进展、疼痛加重所致，而不是耐药性的产生。阿片类药物的生理依赖是正常的药理学现象，一般在停阿片类药物或者同时服用纳洛酮时才出现，其症状有焦虑、易怒、寒战、热斑、关节痛、流泪、流涕、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻。最轻的阿片类药物戒断综合征可与病毒性流感样综合征相混淆。半衰期较短的阿片类药物如吗啡、可待因、氢可酮等停药后6～12小时内会出现戒断症状，24～72小时达到高峰。半衰期较长的阿片类药物如美沙酮、羟甲左吗喃、经皮芬太尼，其戒断症状可在停药后24小时后更久才会出现，而且程度较轻。这种戒断综合征被称为阿片类药物的生理依赖性。可在用药2周后出现，但他并不意味着出现精神依赖性。当病人疼痛缓解，可减少或停用阿片类药物。为避免出现戒断综合征，在停药的最初2天每天用前1天的一半剂量，以后每2天减少25%剂量，直至每天总量为30%（以吗啡的相等剂量计算）维持30mg/d，2天后停药。

心理依赖性亦称精神依赖，即所谓“成瘾”，是一种心理及行为上的异常，表现为病人渴求阿片类药物，不为镇痛而是寻求精神欲望，以追求精神心理上的享受，并表现为不择手段、不顾一切的觅药行为。国内外大量临床实践表明使用阿片类药物治疗癌症疼痛不会发生成瘾。

（3）辅助药物：辅助药物用于增强止痛效果，治疗疼痛加剧的并发症。在治疗特殊类型的疼痛时，辅助药物可产生独立的止痛效果，因此可以用于联合止痛阶段。如抗惊厥药对针刺样（枪击样）疼痛有效，阿米替林对浅表烧灼痛有效。皮质激素对颅内高压、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛，肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用。精神安定药、抗焦虑药和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。

（五）其他止痛方法

晚期癌痛病人大部分经药物治疗可以得到缓解。不能控制时应给其他止痛方法。

1.针灸、经皮神经电刺激、物理疗法

2.放射治疗止痛　常规放疗和外科相同，用于局部或区域性的原发癌或转移灶的治疗。广泛性转移不宜使用，但对表浅淋巴结癌转移灶和骨转移灶进行放疗效果较好。癌浸润或压迫神经引起的头颅痛、腰背痛，放疗也有一定的疗效。神经根伴脊髓压迫、神经丛压迫（臂丛和腰骶神经丛）的癌症浸润灶对放疗有部分疗效。放疗时应权衡效果及放疗后的并发症。内脏局限性疼痛也可用放疗止痛，但要仔细，以防脏器之间形成瘘管的危险。

3.神经阻滞　部位有：①局部痛点；②外周神经如三叉、颈臂丛、肋间、坐骨神经等；③自主神经系统如星状神经节、腹腔内脏神经丛、腰骶神经节等：④硬膜外和蛛网膜下隙；⑤癌灶中注入乙醇或石炭酸等。阻断痛的传导通路可能无法满意的疼痛，因影响慢性癌痛病人的总体因素持续存在，在癌灶中注入乙醇、石炭酸，掌握好适应证，不但可止痛，还有利于控制癌的发展。

4.神经外科　此法对于极少数晚期恶痛病人，仍有可能解除临终前的痛苦。方法有：①硬膜外、鞘内或脑室内放置导管用药或电刺激；②脊髓前侧柱切断术，可解除其他疗法无效的顽固性单侧下肢痛；③选择性切断或刺激脑内与痛有关的神经核团。此方法有一定的局限性，仅可用于皮质功能紊乱的晚期癌痛病人。

5.心理治疗　慢性癌痛或非癌痛病人都存在着大量的心理问题。大量文献报道，应用心理学方法可以使某些疼痛从难以忍受的程度减轻到可以忍受的程度。

总而言之，癌症疼痛的治疗是一个复杂的过程，面对不同的病人，需要采取不同的方法，因人而异，具体情况具体对待。

（六）癌症疼痛治疗新概念—规范化疼痛治疗

随着癌症疼痛治疗进展，近年来国际上推出了疼痛治疗新概念，即规范化疼痛治疗（GPM）。GPM的主要目标是：持续有效地缓解疼痛；避免或减少止痛药物的不良反应；最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理及精神的负担；最大限度地提高癌症疼痛病人的生活质量。对癌症疼痛病人实现个体化综合性心身治疗是GPM的中心任务之一。

小结

树立正确的癌症疼痛治疗观念，我们需要做到：

（1）缓解癌症疼痛、无生活质量事故是治疗的首要目的。许多晚期病人只要疼痛获得满意控制，他们就能过上舒适而有意义的生活，许多简便易行的方法可以使大多数癌症疼痛病人免受痛苦。

（2）疼痛是阿片类药物的天然“拮抗剂”，因此多数病人需要较大剂量止痛。

（3）癌症疼痛病人使用阿片类药物不会产生精神依赖。

（4）癌症疼痛病人使用吗啡止痛没有剂量限制，应调整剂量达到完全不痛。

（5）只有解决癌症病人的心理问题，才能获得最佳止痛效果。

（6）疼痛不仅影响病人，也影响其家属，应该鼓励家属积极参与病人的疼痛治疗。

（7）只要相信病人主诉，准确评价疼痛，正确给药，大多数癌症疼痛病人可完全缓解。

（8）阿片类药物在癌症疼痛治疗中具有不可取代的地位；长期NSAID类药的潜在不良反应等问题值得重视，新一代NSAID类药临床应用更安全；疼痛治疗新概念—GPM对癌症疼痛治疗工作提出了更高的目标。