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食管癌非手术治疗分期问题

时间:2023-05-06 理论教育 版权反馈
【摘要】:由于UICC的食管癌分期标准适用于手术后病理检查结果来判断食管的肿瘤侵犯深度,使得非手术治疗的T分期在判断上显得困难。目前CT仍然是临床上应用最广泛的食管癌术前分期主要方法之一,因而食管癌的非手术分期主要还是依靠CT扫描。近年来,我国学者对于食管癌的非手术治疗分期做了一些探索,主要集中在食管癌的CT分期上。刘明等对304例食管癌进行CT分期研究。

第三节 食管癌非手术治疗分期问题

国际食管癌分期标准已经广泛为国内外同行所接受,特别是外科医生所认同。但是对于不能够手术或不适宜手术治疗的食管癌分期,放疗科医生和肿瘤内科医生常感到困惑。由于UICC的食管癌分期标准适用于手术后病理检查结果来判断食管的肿瘤侵犯深度,使得非手术治疗的T分期在判断上显得困难。虽然EUS在判断食管癌的T分期的敏感性几乎达到100%,迄今为止在我国EUS尚不普及。目前CT仍然是临床上应用最广泛的食管癌术前分期主要方法之一,因而食管癌的非手术分期主要还是依靠CT扫描。准确的分期有助于选择合理的治疗方案,可对不同治疗方案的疗效进行对比观察。同时准确的分期可提供给国际同行之间一个互相交流的平台(包括外科医生和非手术治疗医生),各期之间的预后也能够准确反映。从这个角度来看,现在研究的这些食管癌分期都存在很大的缺陷。

近年来,我国学者对于食管癌的非手术治疗分期做了一些探索,主要集中在食管癌的CT分期上。必须指出的是,这些研究性分期的结果其有效性尚未得到更多临床资料证实。X线片根据病灶长度的分期存在着很多缺陷:当病灶长度<5 cm,肿瘤已有早期外侵,但X线片尚未表现出外侵特异性征象时,无法判断;无法直接观察肿瘤外侵范围;无法判断淋巴结转移;肿瘤病灶<5 cm时,也可能肿瘤尚无外侵犯。因此食管X线片不能够代替CT检查,应该尽量争取食管CT检查,以明确病灶和纵隔内淋巴结转移情况。

复旦大学附属肿瘤医院施学辉于1992年报道了食管癌对照CT探讨X线片在食管癌临床分期中的价值,如果以CT为对照,X线片检出外侵的符合率为32.7%,诊断UICCⅢ期食管癌的符合率仅为30.9%。作者对食管X线片的T分期标准做了修正:凡X线片见病灶长度>5 cm,或任何长度伴有食管轴向改变,食管-气管、食管-椎前间隙增宽,深溃疡,食管病灶周围软组织影,以及食管穿孔、瘘管等特异性征象之一者均列为T3;病灶长度≤5 cm,累及食管全周,无上述X线片外侵表现者为T2;病灶长度≤5 cm,未累及食管全周,无X线片外侵征象者为T1。

1981年,Moss报道的CT分期标准为:食管壁厚≤5 mm者为T1,管壁厚度>5 mm、无外侵者为T2,有外侵者为T3;淋巴结≥1.0 cm者为N1。CT检查食管外侵标准:凡食管病灶周围正常脂肪层消失,或肿瘤明显侵及周围组织和邻近器官者,均判定为肿瘤外侵。深溃疡的判定:溃疡达到或超出病灶上下端食管连线,或溃疡为尖锐型者,均判定为深溃疡。该研究CT的T分期标准与国际食管癌的T分期标准不一致,但它是以后研究的基础。

刘明等对304例食管癌进行CT分期研究。作者回顾性分析304例经放疗为主的治疗前CT资料,比较CT分期与生存率的关系。其中常规分割126例,剂量55~65 Gy/27~35次,5.5~7.0周完成;后程加速超分割178例,剂量55~60Gy/33~36次,4.5~5.5周完成。结果Tl、T2期与T3、T4期1、3、5年生存率的差异有显著性意义,T3期与T4期生存率的差异无显著性意义(P>0.05)。有区域淋巴结转移的生存率明显低于无淋巴结转移者(P<0.05),有远处转移的病例其生存率明显降低。每例患者的CT扫描结果均由两名有经验的CT医生进行分析,观察CT扫描食管肿瘤最大层面病变的厚度,食管病变周围有无脂肪间隙,主动脉、气管、主支气管树、心包有无明确的侵犯,局部或远处淋巴结肿大程度。T分期按照李彩英等改良T分期方法,Tl期食管壁无明显增厚或<5 mm,腔内肿块病变厚度<10 mm;T2期食管壁局限或环状增厚>5 mm,但<10 mm,或腔内肿块<20 mm;T3期食管壁厚度>10 mm,食管与周围组织脂肪间隙消失,溃疡型食管癌管壁厚度>5 mm;T4期除包括T1~3期外,病变延伸并融合纵隔结构。气管及支气管受累标准:气管及支气管壁明显受压、移位,管壁增厚或病变突入管腔内。主动脉受侵诊断的Picus标准:病变与主动脉夹角>90°,椎前食管、降主动脉、椎体三者夹角消失,主动脉致密环影模糊,上述3种情况中有2种同时存在为受侵。局部心包侵犯:食管肿瘤软组织影延伸融合心包或病变层面与心包间脂肪间隙消失,而病变上下层面脂肪间隙正常。淋巴结肿大标准:气管分叉上淋巴结短径>5 mm,或气管分叉以下淋巴结短径>10 mm,局部多个淋巴结或淋巴结融合。区域淋巴结(包括纵隔淋巴结和胃周围淋巴结,锁骨上淋巴结和腹主动脉旁淋巴结肿大为远处转移)肿大为N1期,无淋巴结肿大为N0期。发现远处转移为M1期,未发现远处转移为M0期。由于T1期病例只有5例,作者将T1期和T2期病例合并,T1+T2期病例与T3、T4期病例的生存率分别比较差异有显著性意义(P=0.000),T3期与T4期的生存率比较差异无显著性意义(P=0.651)。有区域淋巴结转移(N1期)病例的生存率明显低于无区域淋巴结转移者(N0)。

李彩英等在Moss等及Tio等分期研究基础上分析了102例食管癌的CT扫描结果,其中食管癌病变厚度与病理学TNM分期中T分期有一定关系,除腔内型、溃疡型食管癌符合率略差外,其余各型病例符合率较高;对102例患者按改良CT扫描T分期标准与病理学T分期对照,两者一致性较好。为了评价CT分期对非手术食管癌患者治疗方案的选择和判断其预后的价值,作者参照国际食管癌TNM分期标准(1997年)和Tio等提出的方法及李彩英改良方法,综合患者体格检查、CT扫描、X线造影、腹腔B超、内镜等结果进行临床分期,比较不同期别食管癌患者生存率的差异。不同T分期食管癌生存率差异明显,随T分期升高其生存率降低,说明生存率与临床分期有一定相关性。T3期与T4期病例的生存率无差别,病例较少可能是原因之一,同时也提示食管癌CT分期方法还有待于进一步完善。

淋巴结转移是食管癌扩散的重要方式之一,其他方式如血行转移较少。食管癌有无淋巴结转移是影响食管癌治疗效果的重要因素之一,食管癌淋巴结转移已作为一独立预后因素。CT扫描是一无创性检查,可较准确地评价淋巴结转移部位和数目以及与纵隔血管的关系。当CT平扫对纵隔淋巴结肿大诊断困难时可采用增强扫描。CT扫描对纵隔淋巴结肿大检出敏感性高,一般认为淋巴结短径<10 mm者为正常大小,10~15 mm为可疑淋巴结,>15 mm即为不正常。近年来在食管癌研究中,有人通过58例CT扫描与手术后病理学检查结果对照后认为,确定胸部淋巴结肿大标准为淋巴结短径>5 mm,该方法的敏感性、特异性、准确性分别为68%、92%、87%。提示所有区域淋巴结短径>5 mm者,均应包括在肿瘤放疗照射野内。有人以淋巴结短径>10 mm为胸部淋巴结肿大标准,41例食管癌CT扫描结果显示,CT扫描对诊断淋巴结肿大的敏感性、特异性、准确性分别为77%、79%、78%。Choi等对48例食管癌进行了CT扫描结果与病理学检查比较,其特异性和准确性分别为99%和78%。李彩英等在对102例食管癌手术对照病例组研究中,以5 mm作为淋巴结肿大标准,CT扫描敏感性、特异性和准确性分别为82.4%、87.1%和86.3%。Abe等报道181例无淋巴结转移或仅第1站1个淋巴结转移的手术根治后5年生存率为51.0%,第2站2个淋巴结转移的5年生存率为29.1%,有2个区域淋巴结转移的无1例生存4年。隆突以上淋巴结转移比隆突下淋巴结转移的预后更差,胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移者其预后差。李彩英采用上纵隔淋巴结短径>5 mm、隆突下淋巴结短径>10 mm为肿大标准,N1期病例54例,其1、3、5年生存率明显低于N0期病例。

祝淑钗对单纯放疗的500例中晚期胸段食管癌进行回顾性分析。根据食管钡餐X线片病变长度、CT外侵程度以及病变与周围组织器官的关系,将病变局部分为T1、T2a、T2b、T3a、T3b、T4期,并结合区域淋巴结转移对应临床分期进行Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期的6分类法和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的4分类法分期。其分类方法标准为胸部CT扫描确定食管病变与周围组织器官关系:食管壁增厚﹥0.5 cm视为病变存在。与钡餐造影X线片所显示病变相比,CT显示的病变偏长。以食管壁增厚的最大层面上测量病变处食管的最大直径,根据食管病变与气管、支气管、主动脉、椎前三角形间隙的关系,评价食管病变局部对周围组织器官累及程度。如气管及支气管无压迫受侵者为阴性,有受侵者为阳性;椎前三角形间隙存在者为阴性,消失者为阳性;食管病变与主动脉夹角<90°为阴性,>90°者为阳性,代表着病变累及主动脉的程度。临床TNM分期标准:对传统预后因素食管钡餐造影X线片病变长度、CT显示的外侵程度(即病变处食管最大直径和病变对周围组织器官的累及程度)进行综合考虑和肿瘤局部T分期;N分期标准参考胸部CT扫描和腹部超声波检查,N0为无淋巴结转移,N1为食管床纵隔区域淋巴结转移,N2包括胸上、中、下段癌的锁骨上淋巴结转移,胸上、中段癌的胃左血管区转移或任何段病变的腹主动脉旁淋巴结转移。对应肿瘤局部T1、T2a、T2b、T3a、T3b、T4期将食管癌临床分期为Ⅰ、Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期,如果出现N1期时下移半期(如由Ⅱa期归入Ⅱb期),出现N2期时下移一期(如由Ⅱa期归入Ⅲa期),出现远隔部位如肝、肺、骨等转移者,全部归入Ⅳ期。结果500例中T1、T2a、T2b、T3a、T3b、T4期分别为23、111、157、84、82、43例,其5年内生存率曲线的比较差异有显著性意义(P<0.05)。T2a与T2b、T3a与T3b期合并后的T1、T2、T3、T4期分别为23、268、166、43例,其5年内生存率曲线的比较差异有显著性意义(P<0.05)。6分类法的Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅳb、Ⅴ期分别为21、96、139、89、87、68例,其5年内生存率曲线的比较差异有显著性意义(P<0.05)。4分类法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为21、235、176、68例,其5年内生存率曲线的比较差异有显著性意义(P<0.05)。作者认为中晚期食管癌临床分期的6分类法和4分类法均能较好地预示食管癌放疗的预后,他们建议使用4分类法。

尽管以上有关食管癌的分期研究得出了一些初步结果,但是,这些分期研究都是以单一的CT检查为分期依据。临床上,每一种检查都有其局限性,试图用单一手段对食管癌进行分期肯定有其局限性。虽然国际TNM分期标准偏重于外科治疗的选择,但综合EUS、CT、PET等检查尚能够满足临床分期的需要。

(吴开良)

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