食管癌放射治疗剂量

第一节　食管癌放射治疗剂量

有关食管癌根治性放疗的剂量尚无定论。为寻求食管癌放疗的最佳剂量，国内外学者作了大量的研究。1983年河北省肿瘤医院万钧等报道221例食管癌前瞻性随机分组研究结果。该研究设计了50 Gy放疗组和70 Gy组两组，结果两组生存率无显著性差异，50 Gy组的5年生存率为16.7%，70 Gy组为17.2%;两组10年生存率也无明显差别。但因放疗不能够耐受而停止放疗者，50 Gy组为1.8%，而70 Gy组为10%。1990年河南省肿瘤医院沙永慧等的报道也得出类似结果。他们将200例食管癌随机分为50 Gy放疗组和70 Gy放疗组，全部病例随访5年以上。70 Gy组采用三野交叉照射，50 Gy组采用前后二野照射。常规分割放疗以X线片四等级分析近期疗效，两组之间无显著性差异。随访中发现半年内70 Gy组局部穿孔死亡26例，50 Gy组局部穿孔死亡8例，70 Gy组半年内局部穿孔率明显高于50 Gy组(P＜0.01)。两组的5年生存率分别为：70 Gy组8%，50 Gy组9%，无显著性差异。死亡的主要原因是局部未控或局部复发，共158例，占全部死亡病例数的86.3%，两组在死因分布方面无显著性差异(P＞0.05)。依此，万钧等认为食管癌高剂量放疗的依据不充分。1988年河北肿瘤医院朱孝贞等分析2 722例食管癌放疗效果，5年总生存率为8.8%。其中＜60 Gy组的5年生存率最高为13.9%，但与60～70 Gy组相比无显著性差异，70 Gy以上组生存率最低。原西安医学院第一附属医院肿瘤科认为5 000～7 000 cGy为好。在RTOG 85-01试验中显示氟尿嘧啶加顺铂并同步放疗(50.4 Gy)的局部控制率和生存率优于单独放疗(64 Gy)的结果，因而放疗、化疗联合治疗的放疗的标准剂量为50.4 Gy。该试验显示在接受同步放疗、化疗的患者中，高剂量并没有局部(区域)控制和生存方面的优势。上述作者主张食管癌放疗不应该盲目追求高剂量照射。

对以上食管癌单纯放疗不必追求高剂量照射的观点，许多学者持相反意见，其理由是，历年来绝大多数非随机对照研究表明，食管癌照射60～70 Gy的疗效优于不足60 Gy者。即使照射60～70 Gy，其局部失败率仍高达70%～80%，说明此剂量尚不足控制绝大多数食管癌。而且术前照射50～70 Gy者，标本转阴率仅2%～30%，照射40～50 Gy时几乎无转阴者，因而主张进一步提高食管癌的放疗剂量。

Fisher认为消灭食管癌亚临床病灶，常规分割照射至少需要50 Gy，消灭肉眼可见病灶需要60～70 Gy。复旦大学附属肿瘤医院在20世纪70年代曾总结50 Gy、60 Gy和70 Gy放疗的结果，其5年生存率分别为11.5%、18.5%和10.2%，故建议照射剂量60～70Gy为宜。在一组存活5年以上的1 139例食管癌的报道中，也以照射剂量60～70 Gy所占比例最多。王捷忠等报道511例食管癌放疗结果，其中以60～70 Gy剂量组的效果最好。中国医学科学研究院肿瘤医院检测了329例食管癌术前放疗的手术切除标本，结果发现术前照射剂量＜40 Gy者，放疗后食管局部无癌率较少，约4%(6/158);剂量＞50 Gy，局部无癌的概率为33%。说明食管癌放疗后局部无癌率与照射剂量有关，但是达到一定照射剂量后，照射剂量的增加并不一定能够提高疗效。

有人推测食管癌放疗的癌灶消失剂量与肿瘤的异质性有关。理想的放疗方案应当具有高局部控制疗效(或者可以认为是高效益/费用比率)和低并发症发生率。由于先天或后天获得的遗传学不稳定性，大部分恶性肿瘤在临床诊断时被发现含有不同生物学特征的肿瘤细胞，即肿瘤异质性。这些细胞在免疫性、生长速度、核型、色素、酶或激素产生、细胞表面受体、对放射或化疗药物的敏感性方面存在差别;其侵袭和转移能力也呈异质性，侵袭力强者更常参与形成远处转移。对细胞集群的放射指数性杀灭是指对于具有相同放射敏感性的细胞集群而言，这在离体、特别是细胞培养的实验中较易做到。但是对于具有放射敏感异质性的肿瘤，首先被放射杀灭的主要是放射敏感细胞，随敏感性的下降而效应递减，到疗程后期被杀灭的主要是敏感性低的细胞，例如含氧充分和乏氧的细胞集群放射杀灭效应所呈现的斜率先大后小现象，就是一个很好的例证。对癌灶要达到放疗局部控制，就必须使其残存肿瘤细胞数目降低到局部控制水平以下，或者是宿主自身的免疫机制和反应能力足以长时间地将残存的极少数癌细胞有效地控制和分隔开来，使之不能再度侵袭扩张。决定疗程后期残存肿瘤细胞数目最关键的是对抵抗放射肿瘤细胞的杀灭效果。Kajanti等于1995年援引Yang(杨宗贻)等(1983、1984年)报道食管癌癌灶消失的放疗剂量是15～82Gy，文中未能用食管癌的预后有利因素来解释低剂量照射的局部控制成功。每5周低于50 Gy的低照射剂量通常被用于姑息性治疗，但是有些食管癌病例接受这个照射剂量后生存超过5年，其中有癌灶长＞8 cm者。Tucker(1989年)认为肿瘤放射抗拒的异质性减少了对剂量和放疗全程时间的依赖。

施学辉认为虽然常规分割照射60～70 Gy不足以控制绝大多数食管癌，但提高照射剂量也不能显著提高局部控制率和长期生存率，盲目提高照射剂量带来的损害可能大于得益，因而主张食管癌单纯放疗的剂量仍以60～70 Gy为宜。虽然缩野技术，尤其是三维适形放疗为高剂量照射提供了更大空间，但仍可能由于剂量提高而增加放射并发症，尤其后期放射性损伤，因而提高照射剂量并不是提高食管癌疗效的唯一方法，也不是最佳方法，寻找更加符合食管癌放射生物学规律的新的放射分割方法可能更为可取。

在我国，食管癌绝大多数为鳞癌，如同头颈部和上呼吸道鳞癌一样，食管癌也一直沿用常规分割放疗的方法，即每天照射1次，每周照射5天，每次1.8～2.0 Gy，根治性放疗的总剂量为60～70 Gy/6～8周，姑息性治疗的剂量为50 Gy/4～5周。目前，在复旦大学附属肿瘤医院临床使用的剂量为：食管癌根治性放疗的总剂量为60～70 Gy/6～8周，每天照射1次，每周照射5天，每次1.8～2.0 Gy;姑息性治疗的剂量为50 Gy/4～5周。食管癌根治性放疗也可用后程加速超分割放疗，即在放疗的前2/3疗程使用常规放疗(1.8 Gy/次，共41.4 Gy)，后1/3疗程缩野改为加速超分割放疗(2次/天，1.5 Gy/次，共27 Gy)，全疗程总剂量为68.4 Gy/41次，44天完成。如果有气管、支气管受侵、瘘形成、主动脉受侵，每天分割剂量减少至1.5 Gy，有可能预防肿瘤快速退缩所致的瘘形成和血管破裂。