骨髓增生性疾病及其实验诊断

骨髓增生性疾病是指一系列或多系列骨髓细胞持续不断地异常增殖所引起的一组疾病，增生的细胞可以是红、粒、巨核细胞为主，亦可以成纤维细胞为主。本组疾病常指真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、原发性骨髓纤维化和原发性血小板增多性疾病。本组疾病之间可以互相转化。

（一）真性红细胞增多症的实验诊断

真性红细胞增多症是原因未明的一种红系增生的骨髓增生性疾病。其特点为骨髓的造血功能亢进，血液中三系细胞均增高，但以红系祖细胞增殖尤为突出，而红系的成熟、释放及寿命仍正常，故红细胞总量增多。

1．血象 血液呈暗紫色，红细胞数增多［（7．0～10．0）×1012／L］，血红蛋白增高（180～240g／L），血细胞比容增高（0．54～0．80），网织红细胞百分率不增多。红细胞形态正常，可轻度大小不均，嗜多色和嗜碱点彩红细胞增多，偶见有核红细胞。白细胞数增高［（12～15）×109／L］，少数患者可达50×109／L。分类以中性粒细胞为主，核左移，嗜酸及嗜碱性粒细胞稍多，血片可见中幼粒及晚幼粒细胞。血小板增高，可达（400～500）×109／L。中性粒细胞碱性磷酸酶增高。

2．骨髓象 外观深红色，增生明显活跃，粒红比正常或下降，粒、红、巨三系均增生，以红系增生为显著，偶有“干抽”现象。巨核细胞增多，常成堆出现，这是一个突出的特征，各系各阶段比值及形态大致正常，骨髓铁减少或消失。

3．其他检查 全血容量增加（为正常的150%～300%），红细胞容量增加，血液比重增加（1．075～1．080），全血黏度增加（比正常高5～6倍）。血清维生素B12增高（＞900pg／ml），血沉减慢，动脉血氧饱和度正常，血清铁正常或减低，未饱和铁结合力正常或增高。

（二）骨髓纤维化的实验诊断

骨髓纤维化（MF）简称骨纤，是指骨髓造血组织被纤维组织所代替而影响造血功能、胶原纤维沉积伴有肝、脾等器官髓外造血特征的综合征，临床特征有贫血和脾肿大，血象出现幼稚红细胞和幼稚粒细胞，并有不同程度的骨髓纤维化及髓外造血等。按照病因可分为原发性和继发性。

1．血象 ①红细胞：多为中度正细胞正色素性贫血，晚期可有严重的贫血，网织红细胞轻度增高，血涂片中可见有核红细胞，多为中、晚幼红细胞，成熟红细胞常呈现大小不一并有畸形，可见嗜碱性点彩、泪滴样、椭圆形、靶形红细胞。②白细胞：数目正常或中度增高，一般＜50×109／L，分类以成熟中性粒细胞为主，也可出现少数中、晚幼粒细胞，比例可达10%～20%，原始及早幼粒细胞一般＜5%。③血小板：计数高低不一，约1／3患者可增高，晚期血小板可逐渐减少，可见巨大血小板或畸形血小板；偶见巨核细胞碎片。

2．骨髓象 骨髓穿刺坚硬，抽吸骨髓液时常抽不出骨髓液（干抽）现象。病变早期骨髓的造血细胞特别是粒细胞系、巨核细胞系可见到增生，少数病例骨髓呈灶性增生，但在后期显示增生低下。

3．骨髓活检 是骨髓纤维化确诊的主要依据。可见不同程度的纤维化改变，有的病例尚残留有造血灶，巨核细胞可见到，但数量很少。几乎所有病例的骨髓网状纤维及胶原纤维均可见增多，骨髓病理学改变分为3期。①早期（全血细胞增生期或高增生期）：造血细胞占70%以上，骨髓三系增生均很活跃，其中尤以巨核细胞系高度增生为主，并有形态上的异常，可见网状细胞增生，网状纤维增厚；②中期（胶原形成期或斑块期）：可见大量嗜银纤维和胶原纤维增生，此期纤维化区与造血区呈交替性斑块状分布，细胞的增生程度已不及上期旺盛；③晚期（骨髓硬化期或闭塞期）：本期的特点为已几乎不见红、粒两系成分，巨核细胞也寥寥无几，所见的是一片纤维组织。骨髓腔变狭窄，骨小梁增多、扭曲，骨松质表面有新骨形成，骨髓造血功能丧失。

（三）原发性血小板增多症的实验诊断

原发性血小板增多症是一种原因不明的以巨核细胞异常增生，血小板持续增多为特征的骨髓增生性疾病。

1．血象 血小板＞1 000×109／L，多在（1 000～3 000）×109／L，MPV增大，血小板比积明显增高。95%以上的病例白细胞＞10×109／L，40%者＞30×109／L，但一般均＜50×109／L。约有10%病例中性粒细胞碱性磷酸酶积分和血清维生素B12浓度减低，20%升高，70%正常，血红蛋白一般正常或轻度增多，但可因出血导致低色素性贫血。

2．骨髓象 增生明显活跃，巨核细胞系统的增生尤为显著，原始及幼稚巨核细胞的比例增高，约有40%的病例见到小巨核细胞。巨核细胞形态异常，多见变性型巨核细胞，核质发育不平衡，颗粒稀缺，空泡形成，核分叶过多，血小板生成增多。无胶原纤维的增生，需做骨髓活检得以证实。红细胞和粒细胞系统亦明显增生，幼稚粒细胞和幼稚红细胞增多，但无白血病细胞浸润现象。

3．细胞化学染色 鉴于小巨核细胞在光学显微镜下不易辨认，故化学染色具有重要意义。其中以5′－核苷酸酶、非特异性酯酶、酸性磷酸酶、糖原等染色法较有价值。

4．血小板功能检测 ①血小板聚集试验：大多数患者血小板缺乏对ADP和肾上腺素的聚集反应，而对胶原的反应正常；一半以上的患者有自发性血小板聚集性增高现象，原因不明。②获得性贮存池病：患者血小板致密体颗粒减少，其内含物如ADP、 ATP、5－HT的摄取和贮存量减少；α颗粒中β－TG、PF4、TSP的含量也减少，但血浆中的浓度增高。③获得性vWF：患者血浆中vWF活性减低，大分子量vWF多聚体减少或消失；而小分子量vWF多聚体相对增多。④血小板膜受体异常：患者血小板膜α－肾上腺素能受体及PGD2受体减少或缺如，致使cAMP生成减少，血小板聚集活性可以增强。⑤花生四烯酸代谢异常：约40%的患者缺乏脂氧酶代谢途径中的脂氧酶，而环氧酶代谢途径增强，导致TxA增多，使cAMP减少，易诱发血栓形成。