再手术的对策

（一）正确地认识病变

与初次手术相同，尤其是对较复杂的病变，准确掌握很重要，患者的主诉与进行的物理检查、影像学显示以及电生理学测试结果是否一致，如不符合或不能合理解释时须做彻底检查，特别是对在精神、情绪上反应加剧的病例，必须慎重决定其手术治疗的必要性。

通过对再手术病例的影像学分析，其中以椎管狭窄病例居多，认为这是由于椎管狭窄增加了手术操作难度所致。有关于腰椎间盘突出手术疗效与椎管大小关联的调查报道，结果指出椎管前后径或横径狭窄，尤其是狭窄严重的病例术后疗效多较差。由于椎管狭窄手术难度增加、减压不充分或因狭窄加重再次发病而出现症状。在椎间盘突出的治疗中，如伴有椎管狭窄则是一个不利因素，除了需要摘除突出组织外，还必须对神经根充分减压。根据MRI椎管密度的改变提示神经根发生粘连变化、骨性狭窄、脑脊液流速减低等，以及较多的再手术比例，认为椎管狭窄是治疗椎间盘突出过程中必须认真处置的问题。

（二）病情告知和沟通

接受再次手术治疗的病例较多产生心理负担或精神顾虑，应当及时、如实地将病情告知患者及其家属，充分地说明外科手段治疗的界限及手术不能解决的问题，同时一并告知一般情况下可能对再次手术结果的满意率约为50%。

（三）手术处置原则

在产生各种症状的原因中，一类是机械性的问题，即椎管狭窄、椎间盘组织的再突出以及腰椎不稳等，这些是主要的原因，适宜再次施行手术治疗。另一类并非机械性因素引起，如粘连性蛛网膜炎等，对此适宜外科处置的并不多，即便施行了剥离也并不意味粘连的终结，再手术的疗效较差。尚有报道采取在显微镜下剥离粘连的方法，但是结果并不理想。

再次手术多注重解除机械性的压迫，而避免、造成粘连性病变，因此与其选择病变局部的开窗术、部分椎板切除还不如尽可能大地显露术野，广泛切除椎板。由于或多或少会存在硬膜内外的粘连，务必仔细操作暴露术野。通过固定发生粘连病变的椎间可使局部炎症进入静止状态，较宜施行前方固定手术，尤其是发生在单椎间的病变。

（张晓阳）

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