（一）急性期
急性期时主诉腰痛、下肢痛，引起机体活动限制，行走困难，咳嗽或打喷嚏时可出现或加重放射痛，腰椎前屈活动明显受限，可有疼痛性侧弯，SLR试验阳性。神经症状通常为肌力减弱、感觉减退、反射消失等，如功能障碍明显时尚可出现各种表现，该期的患者宣教要点见表14－5。
一旦出现膀胱直肠功能障碍或者发生进行性神经障碍，下肢大肌群肌力明显减弱时，往往作为手术治疗的绝对适应证应该限期紧急施行。如果反复发作，劳动和工作受到限制，ADL能力降低时则也建议采取手术治疗（表14－6）。
表14－5 急性期对患者的宣教要点
表14－6 适应手术治疗的椎间盘突出
不少患者恐惧手术治疗，或者不信任手术疗效，因此造成病痛时间延长，这时需要沟通，说明手术治疗的必要性以及手术成功概率占大多数。如果考虑接受手术的话还必须进一步将手术预后详细告知，例如通过手术哪些症状可获得改善，哪些不能恢复，要将复发、神经根粘连、椎管狭窄、多椎间异常、脊柱变性程度，还有其他如姿势异常、肥胖、重体力劳动等影响术后症状改善的不利因素一并充分解释，即便是施行非手术治疗也须认真考虑到这些不利因素（表14－7）。此外，如果必须合并使用内置物融合固定而涉及较高医疗费用问题时，需术前征求患者和家属的意见。
表14－7 不利因素
无论怎样，在急性期大多数病例的症状重点还是疼痛，先从关于疼痛的状况、演变、治疗措施开始对患者进行宣教指导。具体而言，告知患者根据临床经验即便是椎间盘突出较大引起的严重疼痛，经过约3周的制动休息多半能有所缓解，而且近年来不断报道从MRI发现脱出的椎间盘突出组织可自然消失，说明椎间盘突出的预后绝不悲观，强调大多数病例可随病后时间延伸逐渐自行缓解，从解除患者的紧张不安状态着手。但是过于寄托于非手术治疗有可能使病痛期延长。
一般而言，疼痛发生不能完全归咎于神经根的压迫，其与局部炎性病变也有关联，因此要求制动安定腰部避免刺激和载荷，同时进行持续骨盆牵引（比间歇性牵引有效）。有些患者在急性期对镇痛药敬而远之，忍痛坚持不服药，这时应该告知NSAIDs的有效性及使用方法（表14－8）。并且进一步解释如果疼痛不减则意味局部处于炎性病变状态，长期持续存在可使神经组织发生不可逆性变化。对于难以缓解的腰痛、神经痛可建议使用硬膜外封闭或选择性神经根封闭治疗，倘若要求缩短治疗时间，及早解决难以消除的疼痛，并且符合适应证的话，也可就关于手术治疗问题与患者深入沟通。
表14－8 NSAIDs用药指导
总之，急性期的治疗重点是镇痛，除了明显的肌力低下和膀胱直肠功能障碍外，一般的肌力减弱、感觉减退等临床表现尚不至急于处置。可以说急性期是最需要医师发挥诊断和治疗技术的时期，而患者处于相对被动位置。
（二）缓解期
这时期患者能够进行腰椎前屈活动，也可在不引起疼痛的前提下自行完成一些基本的日常生活动作，但是缓解期的特点是不能耐劳，在连续保持坐位、站位同一个姿势较短时间后或入暮积劳后仍会出现疼痛等症状，不经意扭转躯干容易再次引发腰痛和坐骨神经痛。自发痛、静息时的疼痛均已消失，SLR试验、麻木感较急性期有所缓解，但神经功能障碍也可尚无改善。急性发病后经过很好的制动、安静休息等初期治疗后腰部压痛消失，但是在转向慢性或者反复发作的病例仍有腰痛，并伴有臀部和椎旁肌的压痛，这些是缓解期的特点。
在病变方面，明显的炎性病变大部控制或已经稳定，椎间盘破裂部位在力学上处于薄弱状态。临床表现变化说明NSAIDs治疗腰痛、坐骨神经痛有效，此外关于腰痛的理疗、推拿等传统疗法、局部麻醉注射等治疗大多有效，但是这些方法治愈的腰痛也有可能在3～4d后再度复发，而大部分慢性腰痛往往滞留于该期，表现为反复交替缓解改善和复发加重的特点。继续制动安定可使症状消失，然而不主张患者持续休息以免使腰椎支持结构发生失用性病变，形成恶性循环。在缓解期应使患者掌握如何减少腰椎在日常活动时的负担，或者说要了解不同姿势对腰椎造成不同的负荷，养成采取较少腰椎负荷姿势的习惯（这点很重要）。使用腰围等有利于加强腰椎的支持功能，进而采取类似步行样的运动较适宜，这样对腰椎负荷影响较小。为了使椎管和神经孔不致缩小需指导患者掌握卧姿、坐姿和站姿，禁止采取可引起狭窄的加强腰椎前屈姿势。
缓解期对患者宣教指导的重点是既要考虑到破裂不久的椎间盘修复，还需要继续保持安定，又要为避免失用性病变促使患者有节制地逐渐恢复日常生活。在经过1个多月的持续、有限制的日常生活后再次详细复查，酌情调整治疗方案，如果3个月后仍未有明显改善者可考虑手术治疗。该时期的治疗主体由医师逐渐向理疗技师和患者转换（表14－9）。
表14－9 缓解期对患者的宣教要点
（续 表）
（三）稳定期
这时期患者在日常生活动作已基本无障碍，但参与工作、劳动会增加日常负荷而有引起疾患复发之虞。稳定期的特点是起床时疼痛、一过性短暂疼痛、持久性差，长时间保持同一姿势后可发生疼痛。这种疼痛大多是瞬间或一过性的，神经功能障碍引起的下肢麻木仍有不同程度的残留，有时将疼痛诉说为麻木不适。
在病变方面，局部炎性病变已经治愈，但是椎间盘突出问题依然存在，破裂椎间盘逐渐趋向稳定。对此NSAIDs的治疗作用已不明显，理疗及传统疗法对这时期的下肢症状常无效，但对腰痛、臀部痛尚有治疗效果。
这个时期指导患者通过一些超越日常生活的劳作逐渐增加腰椎的负载以提高机体耐受力，即以运动疗法为主体，强化腰椎支持结构、增加机体柔软性。强化腰椎支持结构关键是增强腹肌、背肌和下肢肌肉，对于肥胖者来说强化腹肌至关重要，而增强背部肌肉对平背者更为重要（表14－10）。
表14－10 稳定期对患者的宣教要点
（续 表）
这个时期要取得运动训练的效果，在实施时必须遵守6个原则和2个附着条件，即个体化原则、超负荷原则、连续性原则、渐进性原则、全面性原则和自觉性原则以及营养和休息2个附着条件。如不严格执行，非但训练无效，反而适得其反（表14－11）。
表14－11 运动6项原则
稳定期的治疗主体是患者和理疗技师，然后由患者自行担当。医师承担诊察工作，必须不断检查是否违背训练原则，尚有一个重要的任务是鉴别运动疗法中发生疼痛的原因，究竟是实现运动效果中必然出现的良性疼痛，还是提示可能复发的不良性疼痛，明确地做出判断是应当继续运动、减少载荷，还是中止训练。这个时期治疗的方针是在腰椎稳定的原则下使患者进行运动康复。
（四）痊愈期
在痊愈期患者进入了无疼痛的正常生活。在急性发病中，首次发生椎间盘突出的病例在发病1个月内大多接受非手术治疗，然后在3～4个月达到痊愈期。但是也有反复发作的病例选择手术治疗。
当影像检查显示有侧弯、脊椎退变、崩裂、滑脱、不稳定等脊柱异常时提示腰椎支持结构受到影响，并且是否合并有肥胖、姿势不良等不利因素，这些在治疗过程中都要密切观察，有些需要较长期的随访。
至此椎间盘突出基本治愈，然而曾发生足下垂、膀胱直肠功能障碍的病例将携有部分后遗症回归社会，但这些均不影响工作，要促使包容接纳（表14－12）。
表14－12 痊愈期对患者的宣教要点
（五）完全恢复期
对于运动员而言，要承受比普通劳动者更多的负荷，虽然在普通日常生活中毫无问题，但在体育运动中常受到一些限制和影响，要处置解决这些问题即属于完全恢复期的内容。
要解决以上问题除了进一步强化脊柱支持结构，增加柔韧性以外，还需要强化反射功能、协调功能以及机体尤其是下肢的功能。这时出现疼痛的原因常是脊柱支持结构内在的问题，或者说与这些结构对于力学上超负荷的运动尚不适应有关，因此强化训练必须根据脊柱的具体情况在指导下进行（表14－13）。
表14－13 完全恢复期对患者的宣教要点
（张晓阳）
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