胁肋痛（例）

案例一：胁痛

李某某，女，55岁。1969年3月1日初诊。

主诉：腹胀不能食3个月。

现病史：1968年12月12日，因胃脘痞满，食欲缺乏，至北京某医院检查，诊为“无黄疸型肝炎”。给服保肝药，并嘱其注意营养。由于患家过度追求营养，每天过食葡萄糖、白糖、牛奶、鸡蛋等，仅鸡蛋每日即食7个以上，渐致体重迅速增加，腹壁增厚，胁痛腹胀渐重，后赴北京、郑州等地多次医治，疗效甚微，后邀余诊治。

现症：右胁疼痛，弯腰时肝区痛甚，腹满脘痞，食后、午后尤重，每于坐、卧时必松解腰带以缓其胀。大便每日4～5次，质稀不爽。肠鸣、畏寒、怯冷，舌质淡，苔薄白，脉弦缓。

检查：体质肥胖（体重74．5千克），腹部隆起，胃脘有硬块。超声检显示肝波衰减，脾厚3．5厘米。肝功能：黄疸指数3单位。麝香草酚絮状试验（－），麝香草酚浊度试验6单位，谷丙转氨酶172U／L，甲胎蛋白阴性，乙型肝炎抗原（－）。

辨证：过嗜伤脾，脾运失职，湿邪内停，湿从寒化，湿痰壅盛。

诊断：臌胀，胁痛（湿痰壅盛）。

【治则】 健脾利湿，活血通络，佐以温阳。

【处方】 生白术30克 茯苓30克 生薏苡仁30克 生山药30克 大腹皮15克 砂仁12克泽泻15克 车前子15克（包煎） 焦山楂、焦麦芽、焦神曲各30克 茯苓皮30克 郁金15克 陈皮15克 沉香6克 干姜3克 党参30克 炮山甲12克

3月16日二诊：上方服5剂，腹胀减轻，腹壁松软，余症同前，拟上方继服1周，并加服巴腊丸。每日2次，每次10粒，饭前温开水吞服，嘱勿嚼碎。

3月23日三诊：服上方7剂和巴腊丸140粒，畏寒消失，腹胀大减，以其阳气已复，故以3月16日方去干姜加黄芪30克，金银花30克，板蓝根30克，以增降酶之力。仍配巴腊丸，每日3次，每次10粒。

5月24日四诊：服上方47剂，巴腊丸33天计990粒，脘部痞块消失，腹壁薄软，饮食、大小便正常。舌质正常，舌苔薄白，体重67千克，6月5日查肝功能：黄疸指数4单位，麝香草酚浊度试验4单位，麝香草酚絮状试验（－），谷丙转氨酶正常，血清总蛋白7．50克%，清蛋白5．00克%，球蛋白2．50克%。

1971年3月13日随访，无复发，复查肝功能：血清总蛋白7．7克%，清蛋白5．00克%，球蛋白2．70克%，黄疸指数3单位，麝香草酚浊度试验3单位，麝香草酚絮状试验（－），谷丙转氨酶正常。血象：白细胞计数6．4×109／L，血小板150×109／L。

按：本例胁痛为过嗜肥甘，损伤脾胃，寒湿内生，反侮于肝，致使肝气郁结，气机阻滞，湿痰壅盛发为是证。治当健脾利湿，温阳化湿，理气消胀，活血通络，方用生白术、茯苓、生薏苡仁、生山药等健脾利湿；当归、郁金、炮山甲活血通络；干姜温阳散寒；陈皮、沉香、焦麦芽、焦山楂、焦神曲理气化滞消积；党参、黄芪益气，以增强化瘀通络之力；巴腊丸温阳散寒化脂腻，祛瘀通络；金银花、板蓝根清热解毒，并促降酶之力。

案例二：胁痛（胆囊炎）

刘某某，女，46岁。1979年1月15日初诊。

主诉：口苦，恶心、右胁下胀痛10天。

病史：1周前突然恶心、呕吐，右胁下疼痛难忍，经某院超声检查，诊为“急性胆囊炎”。后经中西医治疗，均无显效。外科建议手术，因其畏之，故来门诊就医。

现症：恶心、呕吐、纳差，恶寒，发热（体温38．5℃）溲黄便秘，两胁刺痛难忍，时而呻吟。

检查：面色发青，痛苦面容，舌质红，边有芒刺，苔黄厚腻，脉弦滑数，实验室检查：白细胞计数14× 109／L，嗜中性粒细胞0．80，淋巴细胞0．20。超声检查：空腹胆囊4cm，进脂肪餐后胆囊4cm。报告：胆囊收缩功能丧失。

证断：胁痛（胆囊炎）。

辨证：湿热蕴结肝胆，肝络失和，胆失疏泄。

【治则】 清热利湿，解毒散瘀，佐以疏肝理气。

【处方】 大黄60克 茵陈60克 车前子60克 龙胆草15克 金银花60克 黄连30克 黄芩10克 犀角15克（水牛角代，另包） 生地黄30克 牡丹皮12克 山楂30克 柴胡10克 青皮10克 炒白芍15克 大白10克 干姜10克 花椒10克

【用法】 1剂。水煎，分2次服。

二诊（1月16日）：两胁痛消，症皆轻，仍有恶心，纳差，舌苔黄厚，脉弦而数。拟上方去花椒，加半夏10克，金银花、大黄、茵陈量均减半，车前子改为15克，干姜改用生姜10克，余药均为原量，嘱其连服6剂。病愈而恢复工作。

超声复查：空腹胆囊3cm，进脂肪餐后胆囊1．5cm，报告：胆囊收缩功能良好。

实验室检查：白细胞计数8．2×109／L，嗜中性粒细胞0．70，淋巴细胞0．30。

1年后因劳累复发，查其脉症，仍投上方。3剂而愈。

按：本例胁痛，西医诊为胆囊炎，中医辨证属肝胆湿热，湿热治宜清利共施，然本方妙在清热除湿重用大黄，一则峻下实热之邪，二则合“通则不痛”之旨。与大量茵陈、车前子同用，可使湿热从二便分消，虽导滞而不致腹泻；虑本方苦寒之品甚多，故用干姜、川椒防寒凝腹痛；且青皮、柴胡，引川椒走胁下，可收止痛之功，李老大夫治胆囊炎善于加入清热解毒、凉血散瘀之品，如金银花、黄连、犀角、山楂之类，又是其独到之处，诸药合用，相辅相成，验之临床，每每获效，诚不失为治胆囊炎之良方。

案例三：胁痛（急性胆囊炎，胆石症）

辛某某，女，64岁。1968年1月20日初诊。

主诉：右上腹部绞痛，寒战高热半月。

病史：数年前曾出现阵发性右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐等症。经西医治疗缓解，但常反复，终未确诊。1978年1月16日因食肉引起右上腹持续疼痛半月，并有阵发性绞痛，向右肩背放射，洛阳某医院诊为胆石症。曾用胆道排石汤，排出胆石2块，症状缓解。

1月19日突发右上腹剧烈绞痛入本院，当时病情危急，面色苍白，四肢厥冷，体温38．3℃，血压80／60mmHg，经西医抢救，血压恢复后转中医治疗。

现症：右胁绞痛阵阵发作，牵肩彻背，口苦咽干，泛恶呕吐，口渴欲饮，腹胀不食，便干尿赤，巩膜轻度黄染。

检查：舌边尖红，苔薄白少津，脉左关弦紧、右脉数。实验室检查：白细胞计数2．6×109／L，嗜中性粒细胞0．88。右季肋压痛明显。

诊断：胁痛（急性胆囊炎、胆石症，合并休克）。

辨证：肝失调达，胆失疏泄，湿热蕴脾，瘀结成石。

【治则】 疏肝理气，清热利湿，逐瘀排石。

【方药】 胆道排石汤。

【处方】 金钱草30克 茵陈30克 川郁金9克 云木香9克 枳实9克 柴胡9克 川楝子9克 竹茹9克 白芍9克 栀子9克 大黄9克（后下） 1剂。

1月21日二诊：夜卧尚安，右胁隐痛，纳食稍馨，体温正常，苔微黄腻，舌质红，脉弦滑。用前法去白芍、栀子、枳实、竹茹，加香附12克，延胡索9克，连翘12克，金银花9克，枳壳9克，芒硝9克（冲）。3剂。

1月23日三诊：昨天午后，上腹闷痛较甚，晚8时排便1次，冲洗出石块：①2．2cm×1．1cm× 0．1cm，②2．0cm×1．3cm×0．9cm，③1．2cm× 0．8cm×0．6cm，腹痛减轻，精神食欲好转。

又服原方2剂，症状消失，血象正常。1981年1月26日出院。再带原方3剂，继服以巩固疗效。

出院后，于1月29日又排出米粒大砂石数十块。随访1年，未再复发。

按：胆囊炎、胆石症属中医学胁痛范围，其主要特点如《灵枢·胀论篇》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”本病多因饮食不节，寒温失度，情志怫郁，致使肝胆失去条达疏泄，湿热或虫积蕴遏，日久化热发为黄疸，胆汁疏泄障碍，瘀久煎熬成石。

胆为“中清之府”，以降为顺，“通则不痛”。胆道排石汤正具此意，方中柴胡、郁金、枳实、木香疏肝利胆，行气止痛；栀子、茵陈、金钱草清热利湿解毒，利胆排石退黄；大黄清热利湿，导积化滞，逐瘀通便，诸药共奏疏肝理气止痛，清热利胆排石之功，故对排胆石有良好效果。

案例四：胁痛（胆石症）

马某某，女，65岁。于1961年7月2日初诊。

患者于6月17日右上腹部始痛逐渐加重，继而出现阵发性绞痛，并向背部放射，辗转不安，出汗呕吐，曾在某院诊治，实验室检查：白细胞计数20．4× 109／L，嗜中性粒细胞0．93。经会诊诊断为“胆石症”。又疑为胆道蛔虫症，经用抗生素静脉滴注并服乌梅汤2剂，痛虽较前减轻，但仍不断阵发剧痛，至7月2日请余诊治。

查呈急性病容，身热，右上腹肌紧张，精神郁闷，面色青黯，憔悴，舌边红，苔黄厚腻，脉弦紧而数。

结合脉症系属湿热内蕴，阻遏肝胆气机所致，据其主症诊为胁痛，治以清肝利胆、疏利气机为法，因其绞痛难忍，故首当缓急解痉止痛，方用芍药甘草汤。

【处方】 白芍60克 甘草30克

【用法】 1剂，水煎，分2次服。

次日复诊：服上药后胸腹较前舒畅，仅有持续性钝痛，效不更方，再服1剂。

7月4日：服上药共2剂疼痛基本消失，仅于饭后或活动后稍痛。复查血象：白细胞计数16．2× 109／L，中性粒细胞0．76，痛虽缓解但致病之基本因素未除，故于上方加入金钱草30克，海金沙30克，芒硝9克（冲），3剂，水煎服。以清利肝胆。

四诊：当服第二剂后，检查粪便发现有黄豆大之石块1枚。痛已全部消失，血象正常，惟饮食稍差，以调理脾胃之剂2剂，善后收功，随访5个月，未见复发。

按：胆绞痛属中医学胁痛范畴，按其疼痛部位以肝胆为主，常与脾胃同病，本病之成，或素嗜肥甘酒热，或情志抑郁，气滞不舒等，而致湿热蕴结，湿热相煎日久浊质凝结为石，堵塞胆管，“不通则痛”“胆为中精之府”。六腑以通降下行为顺，故其治疗应以清热利胆、通里攻下、缓急止痛为法，方中芍药、甘草合用，酸甘化阴柔肝缓急解痉止痛，疼痛缓解后，随即加入金钱草，海金沙清热利湿，利胆排石，更用芒硝之苦咸大寒，润燥软坚通下以荡涤结石，由于此案辨证准确，药简量重，切中病机，故收立竿见影之效。

案例五：胁痛（慢性肝炎）

赵某某，男，23岁。1964年3月5日初诊。

主诉：胁痛3年。

病史：于3年前开始，自觉腹胀食少，身倦乏力，经某医院诊断为“慢性肝炎”，久治不愈，近来腹胀胁痛，头晕目眩，食欲缺乏，困倦无力。

检查：面色萎黄，舌质淡，舌苔薄白，脉象弦缓。

辨证：肝郁脾虚，中气不足。

治法：疏肝解郁，健脾益气。

【方药】 逍遥散加减。

【处方】 当归15克 柴胡10克 白芍15克白术15克 茯苓15克 甘草10克 薄荷3克鳖甲10克

二诊（3月25日）：上方服药15剂，胁痛减轻，头晕目眩好转，但食欲缺乏，困倦无力，脉弦软而缓，上方加党参15克，陈皮10克，半夏10克，桂枝10克，续服。

三诊（4月23日）：上方又服药25剂，食欲增加，胁痛消失，诸症减轻，脉和缓。

四诊（5月29日）：上方继服23剂，面色红润，诸症消失，带药5剂，以巩固疗效。

按：本例因肝气郁滞，郁而不解，肝木克土，故两胁胀痛，头晕目眩，脉缓。方用当归、柴胡、白芍、薄荷、鳖甲疏肝解郁，活血止痛，白术、茯苓、甘草补中健脾，初诊服药，胁痛、头晕目眩减轻，由于肝郁侮脾，脾失健运日久，故食欲仍不振，舌苔薄白，脉缓，生化之源不足则面色萎黄，二诊加用六君子汤化裁，以补中健脾，理气降逆，桂枝温通血脉，振奋脾阳，诸药合用，因而获效。