妊娠合并急性阑尾炎误诊为先兆流产

【病历摘要】

女患，27岁。因“停经24周，下腹部疼痛3d”于2010年4月8日入院。患者停经40d时，在当地医院行彩色多普勒超声检查，诊断为早孕，早孕反应并不严重，妊娠期间定期行产前检查。妊娠4个半月时自觉胎动，活跃至今。妊娠期间无毒物、药物及放射线接触史。于3d前进冷饮后，出现腹胀和下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，自认为是急性胃炎，自服药物后症状未见明显缓解，下腹部疼痛反而逐渐加重，无里急后重感。今日清晨出现腹泻及发热，体温最高达39．5℃，遂来我院门诊就诊。门诊以“先兆流产”收入院。月经史：初潮14岁，月经周期30d，持续4～5d，经量中等，无痛经。婚育史：24岁结婚，孕2产0。既往史：无心脏病、血液系统疾病、肝炎、糖尿病病史，无外伤史、手术史，无药物过敏、食物过敏史，个人史、家族史无特殊。

入院后查体：体温38．2℃，脉搏每分钟114次，呼吸每分钟22次，血压100／60mmHg。一般状态尚可，心肺听诊未闻及异常，肝脾未触及，腹肌软，压痛及反跳痛不明显。产科检查：宫底于脐上1横指，子宫敏感，可触及不规律收缩。实验室检查：白细胞计数11．3×109／L，中性粒细胞0．85，红细胞计数3．5×1012／L，血红蛋白110g／L，血小板计数234×109／L。腹部彩色多普勒超声检查：胎头在下方，双顶径61mm，颅骨光环完整，脊柱连续，胎动良好。胎盘位于后壁，0级。羊水平段36mm。胎心每分钟152次。初步诊断：妊娠24周，晚期先兆流产。

入院后给予抑制宫缩、保胎、对症治疗（硫酸镁静脉滴注）1d后，患者下腹部疼痛加重，体温38．8℃。查体：右下腹压痛明显，伴有反跳痛，无明显肌紧张。复查白细胞计数19．3×109／L，中性粒细胞0．92。给予大剂量广谱抗生素的同时，急诊行剖腹探查术。术中见大网膜与子宫壁粘连，阑尾明显充血水肿，阑尾根部坏死、穿孔，可见1．0cm×0．5cm粪石，大网膜炎性肥厚。行阑尾切除术，术后留置腹腔引流管一枚自右下腹引出。术后将阑尾送病理检查，回报为急性化脓性阑尾炎合并穿孔。术后给予抑制宫缩药物硫酸镁和头孢曲松钠静脉滴注，术后第3天拔出腹腔引流管，术后第7天拆线，切口愈合良好，于术后第8天出院。出院诊断：妊娠25＋1周，急性阑尾炎坏死、穿孔。出院后按期行产前检查，妊娠40＋3周在我院自然分娩一男性活婴，体重3　450g。

【失误分析】

分析误诊的原因如下。

1．妊娠期阑尾位置会发生改变。阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐连线中外1／3处，随着妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后、向上、向外移位。使得“转移性右下腹痛”的症状不够典型，使得转移性右下腹痛这一腹痛特点未能显现，从而增加了诊断难度，容易误诊。

2．产科医生对妊娠合并急性阑尾炎的认识不足，缺乏应有的警惕性。未能详细询问病史及全面仔细查体，仅重视产科疾病的诊断和治疗，忽略了妊娠期间生殖系统以外的临床症状和体征。

3．未能及时分析治疗后的变化。本例经抑制宫缩、保胎、对症治疗1d后，症状并无好转，且晚期先兆流产的临床表现极不典型，拖延了时间再行剖腹探查手术，发现阑尾已经穿孔。

4．综合分析实验室检查的诊断价值。妊娠期间血白细胞计数及中性粒细胞可以略有增多，但白细胞计数出现进行性增多，从白细胞计数11．3×109／L、中性粒细胞0．85增至白细胞计数19．3×109／L、中性粒细胞0．92，可以作为感染性疾病的诊断依据之一。提高临床医生的专业知识水平及综合分析问题的能力。除熟悉本科疾病外，应该全面掌握相关学科的知识，在诊治妊娠相关疾病时，要考虑到其他学科的疾病，特别是在出现急腹症征象时。

【临床讨论】

急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病。妊娠期间急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，国内资料为0．5‰～1‰。妊娠期间阑尾的位置会发生改变。阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠相似，在右髂前上棘至脐连线中外1／3处，随着妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后、向上、向外移位。使得“转移性右下腹痛”的症状不典型，增加了诊断难度，容易误诊。妊娠初期、中期、后期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多。妊娠并不会诱发阑尾炎。增大的妊娠子宫能使阑尾位置发生改变，增大诊断的难度，加之妊娠期间阑尾炎容易发生穿孔及腹膜炎，其发病率为非妊娠期的1．5～3．5倍。因此，早期诊断和及时处理急性阑尾炎，对预后具有重要影响。

妊娠合并急性阑尾炎，由于妊娠期间解剖和生理的变化，对急性阑尾炎的诊断、治疗、预后带来不利的影响，一旦延误诊治，治疗不及时可形成阑尾周围脓肿、感染性休克等，将会直接威胁母婴生命安全，因此应引起高度重视。应做到：①详细询问病史，全面体格检查，了解妊娠期间阑尾位置的变化及妊娠期阑尾炎的特点。②做好鉴别诊断，应与先兆流产、先兆早产、胎盘早剥、附件扭转、右侧肾盂肾炎、急性胆囊炎等相鉴别。③对妊娠期间合并急性阑尾炎的临床病理特点有充分认识，随着妊娠子宫的增大，盲肠和阑尾的位置也随之改变，由于大网膜和肠管被推向上腹部，阑尾炎症不容易被大网膜包裹，使炎症不容易局限，阑尾炎症可以刺激子宫收缩，因此，要对病情进行综合判断和分析，重视各项辅助检查的结果。④一旦确诊，应立即进行手术治疗，尤其是在妊娠中期和妊娠晚期。

妊娠期的病理生理改变：妊娠期孕激素增多，使胃排空延迟，食管下段括约肌张力下降，出现食物反流，导致上腹部不适、恶心及呕吐等症状，容易与妊娠早期急性阑尾炎相混淆。妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾坏死、穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹住阑尾炎症，一旦穿孔不容易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产、早产或子宫强直性收缩，可能导致胎儿缺氧甚至死亡。威胁母婴生命安全。

妊娠期阑尾解剖位置的改变：妊娠期随着子宫的增大，阑尾位置逐渐上移并被子宫遮盖。在妊娠3个月末，阑尾在髂嵴下2横指；妊娠5个月末，阑尾在髂嵴水平；妊娠8个月末，阑尾在髂嵴上2横指；妊娠足月阑尾可达胆囊区。产后10～12d，阑尾回复到非妊娠期位置。使疼痛位置改变。同时腹壁变薄、变松弛，常无肌紧张及反跳痛，症状不够典型，无特殊性。

中、晚期妊娠孕妇有宫缩，而阑尾炎以转移性右下腹疼痛为首发症状，随后才有阵发性子宫收缩的疼痛。而单纯先兆流产或先兆早产，是以阴道少量出血或阵发性宫缩痛为首发症状，而在诊断过程中过分依赖辅助检查：妊娠合并阑尾炎主要的实验室检查是白细胞计数及中性粒细胞百分比，而妊娠期有生理性白细胞增多，分娩和应激状态时，也能够达到25×109／L，并且主要是中性粒细胞增多，另外有一部分孕妇白细胞计数正常，所以诊断意义不大。正常妊娠妇女的白细胞计数可以是生理性的增多，至妊娠晚期，可增至（20～30）×109／L，所以实验室检查白细胞总数分析，对诊断妊娠期急性阑尾炎的参考价值是有限的。彩色多普勒超声对阑尾炎的诊断也有一定的局限性。

由于妊娠这一特殊时期，误诊可导致急性阑尾炎逐渐发展为化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎或穿孔性阑尾炎，形成脓肿，严重者可致败血症，甚至威胁孕妇生命，还可导致流产、早产以及胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。曾报道，早期妊娠和中期妊娠阑尾炎穿孔发生率为31%，晚期妊娠为69%。据报道，穿孔率与手术时间的延误有关，当延误超过24h，穿孔率达66%，而发病在24h以内手术者的穿孔率显著降低。另外，胎儿的预后在无阑尾穿孔时，与早产儿出生时体重直接相关，在并发阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿时，胎儿死亡率可高达35%。对妊娠合并急腹症可疑阑尾炎者，应充分认识到妊娠期阑尾炎延误手术后果的严重性，远远超过手术本身对孕妇及胎儿的影响。

妊娠合并急性阑尾炎的治疗原则：一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素的同时，为防止炎症扩散，应尽快行手术治疗。对高度可疑患急性阑尾炎的孕妇，也有剖腹探查的指征。剖腹探查的目的，是避免病情迅速发展，一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果。麻醉多选择硬膜外连续阻滞麻醉，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。手术要点：妊娠早期取右下腹斜切口（麦氏切口）。妊娠中期以后，应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口（相当于宫体上1／3部位），手术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移位，便于寻找阑尾，减少在手术时过多刺激子宫。阑尾切除后，最好不放置腹腔引流管，以减少对子宫的刺激引起早产。若阑尾已经穿孔，切除阑尾后尽量吸净脓液，并留置腹腔引流管，术后脓汁病原微生物培养并做药物敏感试验，给予大剂量广谱抗生素。若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行剖宫产术，随后再切除阑尾。先行腹膜外剖宫产术，随后再切开腹膜切除阑尾更好。若为阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎、盆腔感染严重或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑剖宫产同时行子宫次全切除术，并需放置腹腔引流管。若孕妇需继续妊娠，阑尾手术后3～4d，给予宫缩抑制制药及镇静药，如静脉滴注利托君、硫酸镁。也可口服沙丁胺醇，肌内注射黄体酮注射液或口服黄体酮胶囊，口服维生素E和肌内注射绒促性素等，以避免流产与早产的发生。

妊娠期间患急性阑尾炎的预后，与妊娠时期和手术时阑尾病变严重程度相关。妊娠早期，阑尾炎症比较容易诊断，预后也较好。越近妊娠晚期，诊断越困难，误诊概率越大，延误治疗导致阑尾穿孔，甚至发生弥漫性腹膜炎的概率也越大，致使孕妇的死亡率增高。

【临床思维】

1．妊娠期间容易发生急性阑尾炎、胎盘早剥、早产等，都可出现腹痛的症状，但各自有不同的临床表现。

（1）妊娠早期患急性阑尾炎，若临床表现典型，诊断常无困难。但需与右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。

（2）妊娠中期患急性阑尾炎较多见。妊娠子宫使阑尾明显移位，应与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎相鉴别。

（3）妊娠晚期患急性阑尾炎，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛多在上腹部，需与Ⅱ度、Ⅲ度胎盘早剥和子宫肌瘤红色变性相鉴别。

（4）分娩期急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别。

（5）产褥期急性阑尾炎需与产褥感染相鉴别。

（6）还需与急性淋菌性盆腔炎、盆腔积脓等相鉴别。

2．正确诊断需要注意的事项有以下几种。

（1）详细询问病史及查体：妊娠早期急性阑尾炎出现发热、恶心、呕吐、下腹痛，检查右下腹部有压痛、反跳痛和肌紧张，血白细胞计数增多。其症状和体征与非妊娠时急性阑尾炎相似。急性阑尾炎早期体温正常或轻度升高，若有体温明显升高或脉搏加快，提示有阑尾穿孔或合并腹膜炎，超声检查有一定帮助。妊娠中、晚期急性阑尾炎因增大的子宫引起阑尾移位，检查时压痛点升高，压痛最剧烈的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子宫撑起腹壁腹膜，阑尾又处于腹腔深处，被增大妊娠子宫所掩盖，使腹膜炎的体征不典型。妊娠合并阑尾炎的孕妇，有20%～30%的病例有慢性阑尾炎史。

（2）对腹痛的仔细分析：妊娠晚期，随着妊娠子宫的增大，阑尾的位置也发生变化，可由原来的髂嵴水平上升到右侧肝季肋区，增大的子宫撑起腹壁腹膜，阑尾相对在腹腔深处，被增大的子宫所掩盖。一般在妊娠3个月末，阑尾基底部位于髂嵴下2横指；妊娠5个月末阑尾在髂嵴水平；妊娠8个月末，阑尾上升到髂嵴上两横指；妊娠近足月时，阑尾可高达胆囊区；产后10d阑尾恢复到原来正常位置。早产引起的腹痛和阑尾炎引起的腹痛，仔细观察是有区别的，宫缩痛是阵发性的，是在子宫变硬时疼痛，而阑尾炎引起的疼痛是持续性的，开始可起自上腹部或脐周围，最后局限在右侧下腹部，且有明显的压痛及反跳痛。

【吸取教训】

避免误诊的措施：妊娠期阑尾炎的临床症状、体征，受到妊娠期特殊解剖生理改变的干扰而容易漏诊、误诊，故仔细进行鉴别非常重要。应提高对妊娠期病理生理变化及妊娠中晚期腹腔脏器位置改变的认识，增强对患者的责任心，重视病史分析及认真体检，不过分依赖辅助检查。采用下列检查有助于诊断。

1．Bryan试验　嘱孕妇采取右侧卧位，妊娠子宫移到右侧而引起疼痛，提示疼痛并非子宫的疾病所致，可作为鉴别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征。

2．Ader′s试验　将手指放在阑尾区最明显的压痛点上，嘱左侧卧位，使子宫倾向左侧，如压痛较仰卧位时更明显，提示疼痛来自子宫以外，合并阑尾炎的可能性大。

3．腰大肌试验　手指在右下腹部向下加压，同时患者抬高伸直右下肢，阑尾即被挤压在手与腰大肌之间而引起疼痛。总之，妊娠使阑尾炎诊断的难度增加，早期诊断及处理急性阑尾炎是降低母婴病死率的关键。加强对妊娠期合并急性阑尾炎的临床表现、实验室检查的认识，做到早期诊断。一旦确诊为急性阑尾炎，应尽早手术治疗，降低胎儿、孕妇的病死率。

（吉林大学第一医院　李艺扬　乐　杰）