后外侧小切口微创全髋关节置换

标准的髋关节后外侧切口在人工全髋关节置换手术中非常常用，可以应对各类简单和复杂的病例，对大多数骨科医生来说都相当熟悉。微创人工髋关节置换所采用的后外侧小切口从形式上来说是标准后外侧切口小型化，但是对操作技术和操作器械的要求更高。目前报道的小切口微创髋关节技术还有很多，但是一旦术中遇到困难，需要延长切口转为标准切口时，后外侧单切口是最方便、快捷的。

在安放假体前，首先要将手术床调节至水平位，手术床前后或上下的倾斜将直接影响髋臼的正确安装。体位采用常规的侧卧位，通常将前方挡板固定于耻骨联合，后方挡板固定于骶髂关节部，上半身需垂直手术床面，平行手术床缘，两骶髂连线垂直于手术床，骨盆必须牢固固定。骨盆前后或上下倾斜，会影响髋臼和股骨的暴露，并妨碍对髋臼前倾角度和下肢长度的正确判断。

完成手术区域消毒铺巾后，使用无菌记号笔标记手术切口。将髂骨后外部外侧缘与骶棘肌交会点处标记为骨盆高点。该点在关节置换术中通常可触及。然后，在骨盆高点后方两指宽处标记为第二点，由此点指向大粗隆顶点的中心方向画直线。之后，标记大粗隆的最近点。做稍斜切口，长7～8cm。70%的切口在大粗隆顶点的远端，30%切口在近端。该切口略向后斜与髂后上棘成一直线（图19-3）。

图19-3　后外侧小切口入路

切开皮肤，皮下组织。摸清大粗隆尖，在股骨中轴稍偏后自远向近切开阔筋膜，沿臀大肌纤维方向切开臀大肌筋膜，钝性分离臀大肌，注意电凝臀大肌纤维间的小血管。切开筋膜时，可以超过皮肤切口，潜行分离筋膜1～2cm，这会显著扩大暴露范围。屈膝、内旋后伸髋关节，切开大粗隆外滑囊，向后分离，暴露髋关节外旋肌群，此时仔细辨认位于梨状肌下缘的臀下动脉分支和位于股方肌上缘的旋股内侧动脉分支，予以电凝或结扎。沿梨状肌上缘用骨膜剥离器分离出臀小肌和关节囊的间隙，插入Hohmann拉钩，将臀小肌拉向上方。自股骨止点处切断梨状肌、上肌、闭孔内肌、下肌和股方肌近端1/3～1/2，使用腹腔拉钩或大“S”拉钩拉向后方。股骨颈下方关节囊外插入Hohmann拉钩，拉向下方。充分暴露后方关节囊。切除关节囊时，可以先弧形切开髋臼缘侧，关节囊会朝向股骨颈处回缩，再切开附着于股骨颈处的关节囊，这样就可以轻松、完整的切除髋后方关节囊，暴露髋关节。

屈曲、内收、内旋髋关节使髋关节后脱位，清除股骨颈后方和梨状窝区域的软组织，暴露粗隆间棘和大粗隆与股骨颈之间的结合部。在股骨颈上下缘各置一Hohmann拉钩，用手指摸清小粗隆，根据术前准备的计划，用电刀在预定截骨部位做一标记线，标记线和股骨纵轴的角度需根据不同假体设计而有所差异，以这条标记线为导引行股骨颈截骨。对于髋关节脱位困难或者有股骨颈骨折的病例，可以先行股骨颈截骨，然后使用取头器取出股骨头。

取出股骨头后，注意观察髋臼解剖结构是否正常，是否有骨赘影响术者对髋臼前倾角和俯倾角的正确判断。对于髋臼后方的关节囊需要完全清除，而对于髋臼前方的关节囊则需根据不同情况作不同处理，通常对于新鲜股骨颈骨折前方关节囊无需切除，如果切除前方关节囊，会使髋关节周围软组织更加松弛，容易造成髋脱位，或为了使髋关节稳定，使用较长的颈而容易造成患肢变长；而对于髋关节骨关节炎术前存在髋关节脱位或半脱位，由于长时间的髋关节脱位或半脱位，挛缩的关节囊会明显限制下肢延长，因此通常需将前方关节囊一并切除。清除前方关节囊时，需将患髋内旋至90°或更多。清除关节囊后，使用Hohmann拉钩置于髋臼缘前方4点或8点（右髋或左髋）钟处，股骨大粗隆拉向前方，并将患髋屈曲内旋30°左右的位置，避免髋臼锉进入髋臼时与股骨距和小粗隆撞击。髋臼后缘可以使用深部拉钩或腹腔拉钩进行暴露。清除盂唇，清楚显露髋臼周缘的骨质。

在使用髋臼锉前，首先要明确髋臼的解剖标记，马蹄窝及窝内的脂肪组织代表了髋臼的底，而横韧带则代表了髋臼下缘。在髋臼骨赘增生明显病例中，这些重要的解剖标记往往会被掩盖，术中需注意发现这些解剖标记，这是正确安装髋臼杯的保证。在锉髋臼时，可以使用带偏距的髋臼锉（图19-4），首先用小二号的髋臼锉垂直磨臼底，一般将马蹄窝磨平即可，然后逐号增加髋臼锉，注意俯倾角和前倾角的角度，主要是磨髋臼周缘，一般不再加深臼底。使用髋臼杯试模假体判断假体和骨床是否达到合适的压配，以避免假体置入时发生髋臼骨折。

将髋臼杯假体置入到准备好的髋臼骨床中。对髋关节解剖结构基本正常，髋关节无明显骨质增生的病例，可以参照髋臼缘的解剖结构来定位，保证髋臼杯置入后杯缘和髋臼缘平行。而对有明显骨质增生的病例，需结合使用解剖标记和使用体外定位杆来定位，保证定位杆水平，并使侧方对线瞄准器与躯体平行，使髋臼假体获得45°的外展和20°前屈。在骨质坚硬的髋臼中使用压配技术，一般使假体直径比锉仅大1mm，而在骨质较疏松的病例中可以达到2mm。用锤短促地敲击髋臼假体数次，可使髋臼假体安全的嵌入髋臼内并保证假体与臼底紧密接触。如果压配固定可靠，可以不使用螺钉固定。而对于固定不十分可靠的病例，则使用髋臼辅助固定螺钉，在后上侧象限旋入髋臼螺钉，可以减少神经、血管损伤的风险。

图19-4　带偏距的髋臼锉

屈曲膝关节，屈曲、内收、内旋髋关节，扶下肢的助手将一手掌置于踝关节内侧，另一手置于膝关节前外侧并将下肢朝近端顶住，将脚底朝向天花板，有利于正确估计股骨颈的前倾角。术者使用盒形骨刀从股骨大粗隆内侧和股骨颈外侧凿入股骨近端髓腔去除骨质。用髓腔钻打通髓腔，磨去大粗隆内侧部分，保证接下来每把髓腔绞刀在股骨髓腔内处于中立位。髓腔绞刀顶端的光滑设计可限制绞刀只在骨干近侧的干骺端内。选好髓腔绞刀后，将其中置位插入以避免内侧、前方或后方的骨质被磨掉，然后开始打磨，髓腔绞刀的切割缘用来打磨大粗隆内侧骨质，直到足以放置髓腔锉为止。

考虑使用直柄髓腔锉锉髓腔，避免髓腔锉柄与皮肤切口近端的撞击，否则皮肤切口的近端会对髓腔锉柄产生后倾的撞击力。在插入和取出髓腔锉时，保护近端切口非常重要。如果不注意的话，髓腔锉的锐齿就容易擦伤切口近端皮肤。使用短股骨剥离器有助于避免伤口近端皮肤的损伤。将9mm髓腔锉装于直手柄上，开始锉髓腔。这把小髓腔锉可在股骨近端锉出一假体置入通道。根据一般原则，使用了9mm的髓腔锉后，再使用比术前计划确定的假体尺寸至少小2号的髓腔锉扩髓。锉髓过程中要仔细避免髓腔锉后倾。每次增加1mm大小的髓腔锉，直到感到匹配合适，髓腔被填满为止。插入髓腔锉，务必使髓腔锉随每次锤击而进入。如果髓腔锉可以进到截骨平面5mm以下，则更换大一号的髓腔锉。不断重复此过程直至达到预期的髓腔锉尺寸。

将试样内衬插入髋臼杯以决定合适的髋臼内衬高度。插入试样股骨头，并试复位髋关节。参照髋关节脱位以前测量的肢体长度，检查患肢的长度和股骨偏距。更换试样股骨头调节颈长来获得所要达到的结果。当获得满意的下肢长度、股骨偏距、活动度和关节稳定性后，将髋关节再次脱位。

徒手将髋臼内衬以合适的旋转位置插入髋臼外壳中。髋臼内衬放入以前要保证没有关节囊卷入其中。击入内衬。对于有增高边的聚乙烯内衬，一般将增高边安放于后上方。但如果在稳定性试验中发现髋关节在某个方向有脱位倾向，则可以将增高边置于有脱位倾向的一侧。

选择好假体尺寸后，从股骨中取出髓腔锉，用手用力将假体插入股骨髓腔直至插不下去，然后用锤子小心地将假体打入。如果需要在假体拔出孔处插入一旋转控制杆进一步确认旋转正确。在假体大部分微孔涂层面的近端部分与截骨线平齐时，说明假体已经完全放置到位。髓腔锉和相应的假体尺寸完全匹配，则可以获得较好的近端压配。涂层面的最远端部分（内侧面）与假体平齐，逐渐向近端增大，至最近端部分可厚出0.5mm（每个面）。这样，在前后径和内外径上假体都要比髓腔锉要大1mm，这种关系可以在模板上看到。所以，当假体完全置入后，每个面都有0.5mm量的压配。注意，干骺端的压配对假体而言，可获得比髓腔锉更大的抗旋转稳定性。

当假体柄完全安装好后，将选好的股骨头放在锥形颈上，并通过拧紧和用股骨头打击器确保其结合牢固。复位髋关节，最后一次测试肢体长度、关节稳定性、活动度和外展肌张力。

彻底止血后，冲洗伤口，修复外旋肌群，逐层关闭切口。若创面出血不多，可以不放置负压吸引。

在开始阶段，采用这个手术入路，医生应当选择有良好活动度、畸形轻微的瘦小病例。一般而言，女性患者较男性患者更为合适。此外，颈干角小的患者适宜进行此手术，而颈干角大的患者则较困难。在学习阶段，将切口在2个方向上各延长1～2cm可使暴露更为简单。当医生手术经验增加后，切口可以缩短。肥胖患者和肌肉强壮患者暴露非常困难，对于这样的患者最好稍向远端延长切口。与后路小切口微创技术相关的可能并发症主要是髋关节后脱位和坐骨神经损伤等。手术中应反复检查假体位置，并通过适当的软组织松解保证髋关节周围软组织平衡，关闭切口时需注意修复髋关节外旋肌群，特别是梨状肌。对坐骨神经的保护，主要是做到术中要一直保持膝关节于屈曲位，切口后方的深部拉钩头部需紧贴髋臼后缘的骨质，向后拉的力量要适中。术中也可以采用缝扎切断髋关节外旋肌群在股骨侧的止点，带线并向后翻转，这样可以起到保护坐骨神经的作用。