肝内与肝外胆管的划分

肝内胆管由肝毛细胆管开始，依次汇集而成区域胆管，肝段、肝叶胆管，左、右肝管和肝总管。在肝总管以上的肝管，总称之为肝（内）胆管系统，可见肝内胆管系统占有很大的比重，肝内胆管疾病在胆道外科中亦占有很重要的位置。

临床上常使用肝内胆管（intrahepatic bile ducts）的名称以表示左、右肝管汇合以上的肝胆管系统，而肝管汇合部以下则统称之为肝外胆管。实际上此种划分的标准并不准确。在具有典型的肝胆管的解剖学关系时，左、右肝管汇合部是在肝门横沟内，其汇合点的高低，常有很大的解剖学差异。其实，左、右肝管汇合部是处于肝实质之外，由Glisson鞘延伸来的纤维组织包绕。一般在手术中分离和显露肝管汇合部时，并不需要切开肝组织。因而准确地说肝管或其肝外部分应属于肝外胆管范畴。临床上亦往往很难准确地区别肝内胆管或肝外胆管的病变，例如肝总管阻塞可以引起完全性胆管阻塞症状，而左、右肝管同时发生梗阻时，亦会引起相同的症状；但是当右肝管有解剖学变异时，如在分裂型的右肝管，肝总管上端的阻塞，便不一定使右侧的段肝管受到同样的影响，因而亦可造成不匀称的肝脏的改变，在临床上不出现黄疸。

肝门部胆管（肝总管上段、左、右肝管一级分支）的病变和手术处理最为常见，为了减少胆管病变定位上的困难和其所造成的混淆，我们建议将胆管系统分为：①肝内胆管系统；②肝门部胆管；③肝外胆管（胆总管）3个部分，这个分段方法可能更适合于临床上的需要。肝胆管的二级分支或段肝管多是属于肝内胆管的范畴，即是胆管被肝实质包围，但亦有某些例外，其中最常见的是右侧的某一段肝管（二级肝管），直接开口至肝总管或肝外胆管的某一部位，或称之为副肝管，故处在肝实质之外。副肝管的肝外行程部分，应属于肝外胆管的范畴。右侧副肝管最为常见。为了避免由于某些解剖学变异引起概念上的混乱，肝胆管一般是指肝管汇合以上的肝胆管系统，另外，临床上应用时应标明病变所在是哪一级的肝管，以代替笼统的“肝内胆管”。

习惯上使用的肝内胆管结石这一名称，并不完全符合解剖学的实际情况，因为部分结石可能是处在肝管的肝外部分，不过由于习惯上的原因，此名词仍然沿用，因而“肝内胆管结石”和“肝胆管结石”具有相同的涵义并且在叙述上可以互换使用。