合并呼吸系统疾病患者的液体治疗

ICU的患者中多数存在呼吸系统疾病，有些患者是以呼吸系统疾病为主要矛盾进入ICU，有些患者则是以其他疾病为主要矛盾合并呼吸系统疾病。针对不同疾病的患者，我们所关注的要点也不一样，抓住主要矛盾同时兼顾次要问题才能找到解决问题的最佳方式。

在ICU合并呼吸系统疾病的患者中，需要ICU医师直接面对的问题应该是呼吸衰竭，控制或者逆转患者呼吸衰竭是ICU医师需要直接面对的问题。

呼吸衰竭是由于肺通气不足、弥散功能障碍和肺通气／血流比失衡等因素，使静息状态下出现低氧血症和（或）二氧化碳潴留，从而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在临床上我们可以根据患者的血气分析结果将呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，在临床工作中，我们应该根据患者具体临床特点而选择不同的治疗方案，在此我们将讨论此类疾病的液体管理问题。

急性呼吸衰竭指原来呼吸功能正常，由于突发原因引起通气和换气功能严重损害，机体往往来不及代偿。主要指急性肺损伤（acute　lung　injury，AL　I）和急性呼吸窘迫综合征。其病理生理表现为肺顺应性降低、肺内分流增加和通气／血流比例失衡。适量输液是ARDS和多器官功能障碍（multiple　organ　dysfunction　syndrome，MODS）病人治疗中的一个关键问题。对ARDS病人而言，通过限制输液速度和输液量使肺部血管含水量得到控制。与血管外肺水量高者相比，这些病人所需机械通气的天数明显缩短。但是，与此同时，充足、有效的血容量对于急性呼吸衰竭患者也是十分重要的，维持足够的肺血流灌注对于预防和修复肺损伤具有重要的意义，并且有利于维持正常心排血量及机体重要器官的血流灌注。因此，如何做到适当的补液治疗则成为了我们关心的重点。

我们认为，在治疗ARDS患者的过程中，应该尽量保持液体出入量的平衡，甚至可呈轻度负平衡状态（负500ml以内，必要时通过使用利尿药达到液体平衡乃至负平衡）。记录各种液体的输注量及输注速度，通常将患者每日液体量控制在2　000～2　500ml，并量出为入。同时观察患者输液后病情的细微变化，其包括：患者的意识状态、心率、血压、尿量、肢端皮肤颜色等。我们还可以通过各种临床监测手段评估患者液体治疗的效果。监测中心静脉压，使其尽量稳定在6～8mmHg，如果超过8～10mmHg，则需要限制液体输注或者适当给予利尿药。当然，就现今ICU技术而言，CVP并不是最好的血流动力评估方法，PICCO、Swan－Ganz导管可以更好的对血流动力学进行系统的评价，其中PICCO对血管外肺水的监测对于ARDS患者尤为重要，建议在有条件的监护室中使用。同时在患者出现下垂部位软组织水肿或者吸入高浓度（＞60%）氧气而氧分压仍低于60mmHg并且排除了肺水肿以外其他原因导致的氧分压降低时，应考虑给予患者利尿治疗。

因为在ARDS患者治疗初期的48h内，因肺毛细血管内皮细胞通透性明显升高，可使大分子蛋白质透过进入肺间质，导致间质内胶体渗透压升高，使肺间质水肿加重，故可给予适量激素（20～60mg甲泼尼龙），以减低毛细血管内皮通透性，并防止ARDS后期的肺纤维化。

对于慢性呼吸衰竭的患者而言，液体治疗又有其自身的特点。慢性呼吸衰竭时，缺氧和二氧化碳潴留对循环系统的病理生理作用主要表现为以下2个方面：①缺氧刺激心脏，使心率加快和心排血量升高，血压上升。缺氧和二氧化碳潴留均能引起肺小血管收缩而增加肺循环阻力，导致肺动脉高压和增加右心负荷，最终导致肺源性心脏病。②二氧化碳潴留可使心率增快，脑动脉和冠状动脉舒张，而皮肤、肌肉和肾等部位血管反应性收缩，可进一步增加心排血量，使血压升高。但由于肾血管痉挛，使肾血流量明显减少、尿量减少。故对于慢性呼吸衰竭的患者的治疗，应该以纠正缺氧和二氧化碳潴留为基础，同时在呼吸系统疾病治疗的基础上进行液体管理以达到稳定血压，保证重要器官灌注的目的。

在慢性呼吸衰竭的患者常常合并存在右心功能不全，需要限制患者液体入量，就一般患者而言，每日液体入量以不超过2　000ml为宜，并将补液速度控制在每小时50～80ml，并根据血流动力学变化调整具体治疗方案，同时在计算患者出入量平衡时，应注意患者皮肤、呼吸等器官的不显性失水量，对一般患者而言常可粗略计数为500ml。

在慢性呼吸衰竭的患者，液体治疗中重要的一项是营养治疗，因为慢性呼吸衰竭的患者常存在营养不良，这很不利于患者疾病的控制和恢复。营养不良可导致患者肌肉组织减少，呼吸肌无力，免疫功能下降等，同时如果补充营养过量又会出现机体需氧量增加、二氧化碳生成增加、血糖升高和血脂廓清障碍，从而影响患者的治疗。然而，就目前而言，我国尚未制定针对国人的相关治疗指南，考虑到国人与其他人种之间的种族差异，我们并不能盲目使用国外的经验标准，故需要我们进一步在临床工作中总结经验。一般可按照30kcal／（kg·d）来补充能量，同时在营养治疗中，维生素和微量元素的补充也是十分必要的，在临床工作中应注意补充脂溶性、水溶性维生素及丙氨酰－谷氨酰胺等重要营养物质。

对于慢性呼吸衰竭患者利尿药的使用应该慎重。在慢性呼吸衰竭的患者为了湿化气道，促进痰液排除，保证重要脏器的血液灌注，可使出入量呈轻度正平衡；对于轻度组织水肿也不宜过度脱水。同时在患者气道湿化的问题上应考虑使用雾化吸入或者压缩空气吸入治疗，以避免输液引起的过多液体负荷。

综上所述，在合并呼吸系统疾病的ICU患者中液体治疗的控制是十分重要的，针对不同的疾病，应选择不同的液体输注量及液体的使用方法。确切的液体治疗方法，应该在临床实践中仔细观察患者对治疗的反应，并使用各种辅助手段对患者的血容量进行有效、准确的评估，以达到对于每个患者个性化治疗的目的。