口服避孕药与高血压

（一）概述

口服避孕药（Oral Contraception，OC）至今有数十年历史。与其他常用药物不同，OC往往需要长期服用，因而其安全性与有效性一样值得关注。从1960年OC开始应用以来，OC的成分及剂型均有不断的完善和改进，总体趋势是避孕效果更好，不良反应更少。但各种OC制剂均对血压有一定的影响。目前常用的复方OC制剂能轻度升高血压，平均升高5/3mmHg。鉴于不同OC制剂对血压的影响以及对OC诱发高血压的易感人群尚不可预测，建议所有OC使用者在开始使用前及使用后的每6个月监测血压。

（二）口服避孕药

20世纪70年代开始使用的第一代OC含有大剂量的黄体激素和雌激素。口服避孕药之所以能避孕，是因为这些激素能够阻断下丘脑的相关分泌功能，从而使卵巢排卵功能受到抑制；并且它们还可以改变宫颈黏液的稠度，阻止精子穿过与卵子结合。另外，在雌激素的作用下，子宫腔内膜出现非典型分泌相，改变宫腔内环境，使孕卵无法着床。因此，在这三道防线阻止下，或卵子无法排出，或卵子排出无法与精子相遇，或相遇结合成受精卵而无法着床发育成胎儿，从而达到避孕目的。最初的OC制剂是单相的、整个周期内使用固定剂量的雌激素和黄体激素。10年后的80年代，第二代OC制剂开始应用。之后的数十年中，OC制剂中雌激素成分逐渐减少，并且开发出多相制剂。这些改变的原因是为了减少在当时相当普遍的OC相关性血栓形成风险。最后，甾烷类黄体激素用于OC制剂以减少雌性激素相关的和代谢方面的不良反应，主要是血栓形成和雄激素相关的不良反应减少，如血脂紊乱、血糖紊乱、体重增加、痤疮、多毛症、情绪改变以及焦虑等。我国目前女性口服的避孕药以雌激素、孕激素复合避孕药为主，这些药物比较安全，不良反应少，效果可靠。

复方OC对使用者的血压有轻度升高作用。其机制可能为：①雌激素可增加肾素－血管紧张素Ⅱ浓度，增加醛固酮分泌。②雌二醇与人工合成的孕激素还具有盐皮质激素的作用，可引起水钠潴留。③其他：体重增加、血脂代谢异常、血栓风险等。无论使用OC前基线血压水平如何，OC使用者发生高血压的风险为未使用者的2～3倍。服用避孕药引起的高血压多为轻中度，大部分在停药后可以恢复，但需要时间较长。服用含有至少50μg雌激素和1～4mg的黄体激素的高剂量OC使用者中高血压的发生率为5%左右。尽管目前有低剂量的制剂，活性成分也有所改变，但使用者的血压仍有轻度升高。但OC制剂中具体导致高血压的激素以及对OC致高血压作用的易感人群尚未能清楚确认。

（三）口服避孕药对正常血压使用者血压的影响

一般认为正常血压女性使用OC对其血压无不良影响。然而，美国一项著名的多中心研究提示OC可能轻度增加高血压的发生风险，这种风险的增高虽然不是很大，但有统计学意义。该研究纳入了68　297例女性护士，年龄25～42岁，基线时排除高血压、糖尿病、缺血性心脏病，脑血管疾病和癌症，随访4年。经过校正年龄、体重指数、激素水平、吸烟、高血压家族史、产次、体育锻炼、酒精摄入和种族因素后，结果显示服用OC的女性与从未服用OC的女性相比，发生高血压的相对风险增加为1．2（95%CI　1．0～1．4）（图36－1）。每10　000人年使用OC会导致41．5例高血压。但考虑到意外妊娠所带来的健康、社会经济的不良影响，OC对血压的影响似乎可忽略。此外，停用OC后，血压升高的风险即显著下降，既往OC使用者血压升高风险仅轻度增加。OC对血压的影响是特质性的，可在首次使用OC后的数月或数年后发生。在少数妇女约1%中可能诱发严重的高血压。

图36－1　口服避孕药对血压的影响，校正多因素后血压差异（Dong，et al．1997）．JHypertey

总体来讲，复合OC对血压有轻度的不良影响，平均升高5/3mmHg。鉴于不同种类的OC引起的血压反应不可预测，在开始使用OC前应测量血压，之后每6个月复查血压。

（四）口服避孕药对高血压使用者的影响

规律服用降压药物控制血压的高血压女性，服用雌激素－孕酮复合OC对其血压控制无不良影响。有研究显示服用OC的高血压女性的诊所偶测血压无显著改变。但动态血压监测显示服用OC的女性白天及夜晚的收缩压均明显升高。因此，在高血压女性中应该考虑除雌激素－孕酮复合OC制剂之外的其他OC制剂，特别是当血压难以控制时。

可考虑的选择之一是单一成分的孕酮OC制剂，该制剂对血压的影响较小，但避孕失败的可能性较大。对于既往有复合OC制剂诱发高血压病史的女性以及高血压女性需要服用OC的，可考虑使用单一成分的孕酮避孕药丸。若血压仍然升高，可使用降压药物。

此外，Curtis等回顾了25项1966年至2005年2月发表的复方OC使用与心血管风险关系的文章。分析结果显示高血压OC使用者发生中风及心肌梗死的风险较非高血压OC使用者高，但静脉血栓栓塞的风险没有显著增高。

（五）识别口服避孕药诱发高血压的高危人群

特定人群对OC的致高血压作用易感，特别是肥胖和年长妇女。35岁以上吸烟的妇女应强烈建议其戒烟，若不能戒烟应该建议其改用口服避孕药之外的其他避孕方式，尤其当发生高血压时。停用OC后血压一般在数月降至基线水平。若血压持续升高、意外怀孕风险大于高血压风险并且其他的避孕方式均不合适时，可继续使用OC，同时开始高血压治疗。

OC升高血浆血管紧张素水平至正常的3～5倍，约5%使用者发生高血压。血管紧张素转换酶多态性和血管紧张素原基因表达增多的女性对OC的致高血压作用易感。陈诚等发现携带ACE基因D等位基因或者G等位基因的妇女服用OC≥15年可以明显增加患高血压的风险。研究者采用病例对照研究的方法，观察了665例高血压女性和665名非高血压女性。结果显示与携带ACE基因ID＋DD基因型且未服用OC的妇女比较，携带ACE基因ID＋DD基因型的妇女服用OC≥15年明显增高患高血压的风险0．66倍（OR＝1．66，95%CI＝1．11～2．48）；与携带ACE基因AG＋GG基因型且未服用OC的妇女比较，携带ACE基因AG＋GG基因型的妇女服用OC≥15年也明显增高患高血压的风险0．66倍（OR＝1．66，95%CI＝1．09～2．54）。此外，弗莱明翰研究的一个亚组分析显示特定雌激素受体基因型的女性服用OC时心肌梗死的危险性明显增加。