依诺肝素钠（克赛）

【规格】 0．6ml：6 000U

【药理作用】

药理治疗分类：抗血栓形成药／肝素类。本品为具有高抗Ⅹa（100U／mg）活性和较低抗Ⅱa或抗凝血酶（28U／mg）活性的低分子肝素。在不同适应证所需的剂量下，本品并不延长出血时间。在预防剂量时，本品对激活的部分凝血酶时间（APTT）没有明显改变。既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。

【药动学】

在推荐用药剂量下，通过对抗Xa及抗Ⅱa因子活性的血药浓度-时间曲线特性的研究，得出本品的药动学参数。皮下注射本品后其绝对生物利用度接近100%。皮下注射本品3～5h后达到血浆平均最大抗Xa活性。推荐剂量下的低分子肝素钠表现为线性药动学特性。即使单一给药与重复给药之间存在的稳态水平差异也是意料之中的，并在治疗范围内。皮下注射本品3～4h后达到血浆平均最大抗Ⅱa活性。本品主要在肝脏代谢。其抗Xa活性清除半衰期约为单一给药后4h及重复给药后7h。肾脏原型清除约10%，总的肾脏清除率为用药量的40%。因肾脏功能随年龄减退，老年患者的清除率也降低。在严重肾功能不全的患者中（清除率＜30ml／min），多次每日一次皮下注射给4 000U时AUC显著增加。

【适应证】

①预防深静脉血栓形成及肺栓塞；②治疗已形成的静脉血栓；③预防血液透析时体外循环中血栓的形成；④治疗不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死。

【用法用量】

为预防及治疗目的而使用低分子肝素时应采用深部皮下注射给药，用于血液透析体外循环时为血管内途径给药，禁止肌内注射。每毫升注射液含10 000U，相当于100mg低分子肝素钠。每毫克（0．01ml）低分子肝素钠约等于100U。应于左右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织内交替给药。注射时针头应垂直刺入皮肤而不应成角度，在整个注射过程中，用拇指和示指将皮肤捏起，并将针头全部扎入皮肤皱褶内注射。

1．在外科患者中，预防静脉血栓栓塞性疾病 当患者有中度血栓形成危险时（如腹部手术），本品推荐剂量为2 000U（0．2ml）或4 000U（0．4ml）每日一次皮下注射。在普外科手术中，应于术前2h给予第一次皮下注射，当患者有高度血栓形成倾向时（如矫形外科手术），本品推荐剂量为术前12h开始给药，每日一次皮下注射4 000U（0．4ml）。在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉及经皮冠脉腔内成形术时，应特别注意给药间隔，见特殊警告。低分子肝素治疗一般应持续7～10d天。某些患者适合更长的治疗周期，若患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止。在矫形外科手术中，连续3周每日一次给药4 000U是有益的。

2．在内科治疗患者中，预防静脉血栓栓塞性疾病 低分子肝素钠推荐剂量为每日一次皮下给药4000U（0．4ml）。低分子肝素钠治疗最短应为6d直至患者不需卧床为止，最长为14d。治疗伴有或不伴有肺栓塞的深静脉血栓低分子肝素钠可用于皮下每日一次注射150U／kg或每日2次100U／kg。当患者合并栓塞性疾病时，推荐每日2次给药100U／kg。低分子肝素钠治疗一般为10d。应在适当时开始口服抗凝剂治疗，并应持续低分子肝素钠治疗直至达到抗凝治疗效果（INR：2～3）。

3．治疗不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗死 皮下注射低分子肝素钠推荐剂量为每次100U／kg，每12h给药一次，应与阿司匹林同用（每日一次口服100～325mg）。在以上患者中推荐疗程最小为2d，至临床症状稳定。一般疗程为2～8d。

4．用于血液透析体外循环 防止血栓形成推荐剂量为100U／kg。对于有高度出血倾向的血液透析患者，应减量至双侧血管通路给予低分子肝素50U／kg或单侧血管通路给予75U／kg。于血液透析开始时，在动脉血管通路给予低分子肝素钠。上述剂量药物的作用时间一般为4h。然而，当出现纤维蛋白环时，应再给予50～100U／kg的剂量。

【不良反应】

与其他药物相同，本品可产生不同程度的不良反应。①出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应。有出血倾向的器官损伤、影响凝血的药物（见注意事项）、腹膜后及颅内出血，某些情况是致命的。出现此种情况时，应立即通知医师。部分注射部位瘀点、瘀斑，极少报道注射部位出现坚硬炎性结节，几天后缓解不需停止治疗。除非注射部位引起皮肤坏疽（包括不可逆的皮肤损伤）。以上现象通常先出现紫癜（皮肤小范围出血）或红斑（红色炎性皮疹）、渗出及疼痛。应停止治疗。②局部或全身过敏反应尽管极少出现，也可发生皮肤（疱疹）或全身过敏现象。③血小板减少症（血小板计数异常降低）：在极少病例中，发生免疫性血小板减少症伴有血栓形成（静脉中有凝块）。在一些病例中，血栓伴有器官梗死（组织缺氧坏死）或肢体缺血（供血不足），应立即通知医师。④增加血中某些酶的水平（转氨酶），在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉时，使用低分子肝素，极少有椎管内血肿的报道（见：特殊警告）。当出现任何未提及的不良反应时应立即向医师或药师咨询。

【禁忌证】

下列情况禁用本品：对肝素及低分子肝素过敏；严重的凝血障碍；有低分子肝素或肝素诱导的血小板减少症史（以往有血小板计数明显下降）；活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤；急性感染性心内膜炎（心脏瓣膜置换术所致的感染除外）。

本品不推荐用于下列情况：严重的肾功能损害；出血性脑卒中；难以控制的动脉高压等。有任何疑问请咨询医师或药师。

【注意事项】

注射本品时应严密监控，无论因何适应证使用或使用何种剂量，都应进行血小板计数监测。建议在使用低分子肝素治疗前进行血小板计数，并在治疗中进行常规计数监测。如果血小板计数显著下降（低于原值的30%～50%），应停用本品。

在下述情况中应小心使用本品：①止血障碍、肝肾功能不全患者，有消化道溃疡史，或有出血倾向的器官损伤史，近期出血性脑卒中，难以控制的严重高血压，糖尿病性视网膜病变，近期接受神经或眼科手术和蛛网膜下腔／硬膜外麻醉。②在老年患者特别是＞80岁的患者，未发现预防剂量的低分子肝素钠引起出血事件增加，而治疗剂量时则可引起出血并发症。建议密切观察。③肾功能不全患者，用低分子肝素钠的暴露量增加可导致出血危险性增大，所以在严重肾功能不全患者需调整用药剂量。预防推荐剂量：每日1次，2 000U；治疗推荐剂量：每日一次100U／kg。中度及轻度肾功能不全患者建议治疗时严密监测。④肝功能不全患者：应给予特别注意。⑤低体重患者（女性＜45kg，男性＜57kg）应用预防剂量的低分子肝素时的暴露量增加，导致出血危险性增大，应严密监测。在所有病例中，都应严格遵守医嘱。

特殊警告：禁止肌内给药。远离儿童放置。由于生产过程、分子量、抗Xa活性及剂量等不同，不同的低分子肝素不可互相替代使用。应特别注意并遵守相应产品的使用方法。当有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本品时，应特别小心。在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉中，同时使用低分子肝素，有椎管内血肿导致长期或永久性瘫痪的报道。当使用本品剂量低于每日一次4 000U时，以上事件非常罕见。当术后保留硬膜外导管时，可能增大出现上述症状的危险。须进行神经学监测。外伤或反复穿刺也可增加以上事件的发生。应于使用低分子肝素钠每日剂量低于4 000U，10～12h后或较高剂量（100U／kg每日2次或150U／kg每日1次），24h后放置或拔除导管。应于导管拔除2h后再次给药。应加强警惕并进行神经学监测，如紧急诊断神经性血肿，治疗应包括脊髓减压。

心脏瓣膜修复手术患者中没有足够的使用低分子肝素钠预防血栓形成的安全性及有效性研究资料，故不建议使用本品。

经皮冠脉腔内成形术，在治疗不稳定型心绞痛使用动脉导管时，为了将出血的危险降低至最小，应保留鞘管至给药后6～8h，下一次治疗时间应在拔鞘后6～8h开始。

实验室研究中，在预防剂量时，本品对出血时间及凝血实验没有明显影响，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。在高剂量时，可能增加APTT及ACT。须在医师指导下使用本品，未向医师咨询不可擅自停药。

【孕妇及哺乳期妇女用药】

在人类，尚无本品可通过胎盘屏障的证据，妊娠期妇女仅在医师认为确实需要时才可使用。哺乳期妇女接受本品治疗时应停止哺乳。

【儿童用药】

本品不推荐应用于儿童。

【老年用药】

由于老年患者肾功能减弱，本品的清除半衰期略延长。只要肾功能仍在正常范围内（如轻度减弱），预防性用药时老年患者无需调整剂量或每日用药次数。

【药物相互作用】

为了避免药物间可能产生的相互作用，须将正在使用的药物明告医师或药师。不推荐联合使用下述药物（合用可增加出血倾向）：用于解热镇痛剂量的乙酰水杨酸（及其衍生物）、非甾体消炎药（全身用药）、噻氯匹定、右旋糖酐40（肠道外使用）。当本品与下列药物共同使用时应注意：口服抗凝剂、溶栓剂、用于抗血小板凝集剂量的乙酰水杨酸（用于治疗不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗死），糖皮质激素（全身用药）。

【药物过量】

大剂量皮下注射本品可导致出血并发症，缓慢静脉注射鱼精蛋白可中和以上症状（1mg鱼精蛋白可中和1mg本品产生的抗凝作用）。然而，鱼精蛋白不能完全中和本品的抗Xa活性（最大的60%）。应告之医师用药情况以防过量或毒性反应。