功能性发热的治疗

现代医学对发热的治疗除病因治疗外，对症治疗只有退热一法。解热药如水杨酸类、乙酰苯胺类、吡唑酮类等。而中医治病从辨证论治整体医疗则退热药可达千百种。但是古代在没有仪表测试体温的条件下，医家全凭病人的临床症状、触摸皮肤和脉象来定发热类型。笔者认为，古代医家没有对功能性发热的认识，尤其对体质性发热，所以中医宏观得出的恶寒发热、寒热往来、但热不寒等热型均属感染性发热。这是当今临床医生见发热，辨证虽然没有外感病的热型，也不放弃用清热解毒药味的原因。实际上，体质性发热有发热现象（试体温测出）但身无所苦，没有病理症状者无需药物治疗，注意饮食、生活起居的调护即可退热。若为自主神经功能紊乱或感染后发热综合征，要根据病因、病机、病程、体质结合天（季节、气候）、地（所处的地域环境）、人（社会条件）整体辨证。需要强调的是，这类病人多有虚象，故以扶正为主，清热药忌苦寒。这是中医学治病的优势，现举数例验证如下。

1.被误诊误治的感染后发热综合征

乔某，男，16岁。感冒后继续发热6个月，持续低热4个月余，于2004年7月10日初诊。现病史：6个月前感冒、流涕、咽痛，发热高达39℃，持续不退，用抗生素治疗仍不退。加用中药治疗，1周后体温时高时低，但无一日正常，呼吸道症状已消除，出现身倦、纳差的全身不适症状。体检：胸部X线摄片无异常。血象：末梢血白细胞不高，血沉不快。C反应蛋白（－）。外院因长期发热原因不明，采用抗结核药试验治疗。用链霉素后，眼睛疼痛，腰及骶骨疼痛，其痛难忍至不能坐的程度，同时体温增高达39℃以上。停用链霉素后，热型转为低热。改服异烟肼抗结核治疗3个月，发热未退，而肝功能不正常。现主要症状：发热早起37℃以上，晚上入睡后有时可达38℃，胃纳尚可，无腹痛，不多汗（整个病程出汗少）。既往病史：自幼易感冒，无结核病接触史。

中医四诊：体型消瘦，面色萎黄，气池暗，神情自如，舌质淡红暗、有齿痕，苔白，脉左弦、右细，咽微红，咽后壁有滤泡不充血，周身淋巴结无肿大，腹软无压痛，肝、脾不大。

病机分析：根据病史，自幼易感冒，免疫力低，初发病时高热、咽痛、不咳，血象白细胞不高，显见是病毒性上呼吸道感染咽炎，治疗时因用抗生素造成热势不退而身倦、纳差等不良反应出现，或者当初仅系感染后发热综合征，但医生在无任何胸、腹、淋巴结核感染指征的情况下，应用抗结核病治疗，接踵而来的是药物（链霉素）反应性发热（热度高），停链霉素后反应性热度已减轻，但医生仍不停止抗结核治疗，应用异烟肼直至药物中毒而致肝功能损害，骨坏损。

根据病史结合四诊辨证为外感时邪失治所致余邪未净，客于肺窍（咽），脾肺气阴两伤，血瘀肝肾经络，故眼睛、腰骨疼痛。治疗以养阴益气，清咽活血，益肝肾。

方药：青蒿12g，白薇12g，秦艽15g，白茅根15g，乌梅10g，玄参10g，土茯苓15g，五味子10g，杜仲12g，桑椹15g，黄精15g，生黄芪15g，藿香10g，荷叶10g，陈皮10g。7剂。

方解：青蒿清热凉血，透邪外出；白薇养阴清热凉血；秦艽祛风除湿退热，并有抗过敏作用，兼治腰腿关节痛、头痛、牙痛等神经痛；玄参养阴清热利咽；乌梅养阴生津止渴，并有广谱抑菌和抗过敏作用；土茯苓祛湿清热解毒而性味不苦寒；桑椹、五味子、杜仲治其眼、腰、腿、骶骨痛，养阴补肝肾；生黄芪、黄精补脾润肺固表；藿香、荷叶、陈皮配乌梅清暑和胃（因时在夏日，有身倦、纳差的症状）。

2004年7月17日复诊一：主诉：热渐平，体温最高37℃，骶髋骨痛减轻，腰已不痛。

望诊：面色稍转荣，气池暗已不明显，舌淡红，仍有齿痕，苔薄白，脉细弦，咽已不红，咽后壁淋巴滤泡渐平。

前方去玄参、杜仲，加白蒺藜，清肝明目，清热散结。7剂。

2004年7月24日复诊二：主诉：体温最高37.2℃，且午后开始，下午6时热退。发热时全身无不适症状。

望诊：面黄白、稍有光泽，舌淡红，苔白，齿痕少许，脉仍细弦。

前方去土茯苓，加鸡血藤养血活血通络。

2004年8月14日复诊三：主诉：发热止，身倦无，精神好，腰骶不痛，有汗出而不多。

面、舌、脉诊同前，继用养阴益气固表。

方药：生黄芪20g，黄精20g，乌梅10g，诃子6g，五味子10g，桑椹15g，白蒺藜12g，荷叶12g，陈皮10g。嘱1剂药服用2天。若热不复起可停药观察。

本病案例提示临床医生切不可因感染性发热的发病率高，而见发热病人即采取清热解毒和滥用抗生素，也不应因发热低、病情轻而忽略细察分析其病因与病机，将功能性发热按感染性发热治疗，给病人造成后患。纵观上述治疗经过，初接诊治疗时，因检查咽微红，后壁淋巴结滤泡，提示合并有轻微上呼吸道感染咽炎，故组方时有青蒿、白薇、玄参等透邪清咽药与发热有关，余均为辨证调治体质和解除被误诊引发的坏病（肝肾受损）。所以扶正固本，停用所伤的中西药味，6个月的发热才会迅速好转。

2.感染后发热综合征

童某，女，16岁。因持续发热、高低不定6个月，于2005年1月25日初诊。现病史：初病时高热、鼻塞、头痛、咽痛、咳嗽，经抗生素输液、口服“双黄连”治疗，体温由高热降为低热，最高38℃。体检：胸部X线摄片正常。血象：白细胞不高，血沉不快。现发热特点：上午10时至下午4时左右发热，发热可自行消退，夜间体温正常，发热时无全身不适症状，皮肤易起疙瘩，纳食不定。

望诊：面色白，舌淡嫩有齿痕，苔薄白，咽不红，后壁光滑。切诊：脉细。

病机分析：病初高热、鼻塞、头痛、咽痛，是上呼吸道感染鼻咽炎的表现。经抗生素及清热解毒中药治疗后，呼吸道感染症状消失，高热转至低热，热型特点为上午至午后发热，可自行消退，夜间体温正常。除纳食时好时坏不定，全身无所苦。体检呼吸、消化无病征，故发热系感染后发热综合征。从望诊、切诊来看，其面白，舌嫩有齿痕，脉细，提示病人体质属气阴两虚。由于其皮肤容易过敏，相当于阴虚型的过敏性体质，故在辨证治疗上，主要用补益气阴、祛风抗过敏法。

方药：生黄芪15g，黄精15g，乌梅10g，诃子6g，五味子10g，石菖蒲6g，土茯苓15g，秦艽12g，白鲜皮10g。14剂。

方解：生黄芪、黄精补益肺脾气阴；乌梅、诃子、五味子养阴；秦艽清热抗过敏；石菖蒲含细辛醚，有抗过敏、解痉作用；土茯苓、白鲜皮清湿热，治皮肤过敏症，而不苦寒伤脾。

2周后，于2005年2月8日复诊。主诉：药后发热退，未再复发，纳食尚可，皮肤过敏见轻并不常复发。

疗效分析：本病为感染后发热综合征，调理体质，扶正固本，不需清热而热自退。过敏性体质是遗传性的，不能改变，嘱其少接触特异性过敏原，并开养阴益气合剂（内含养阴益气、凉血、清热解毒而不苦寒的中药）善后。

3.特殊体质引发的功能性暑热症

朱某，男，19岁。于2009年6月9日初诊。主诉：发热4个月。现病史：入夏以来开始发热，最高可达39℃，最低37.5℃。无呼吸道症状。西医检查无感染性疾病的指征。现自觉症状有身疲乏力，思睡，皮肤易起疙瘩、皮疹，食欲尚可，大便每日2次、成形。追问得知，近2年来夏季体温偏高。

望诊：精神状态良好，面色萎黄，气池暗，体型胖，唇淡红嫩，舌质淡红嫩，苔白滑，咽不红，咽后壁淋巴增生轻微，扁桃体不大。切诊：脉细。

病机分析：近年来夏季体温偏高，皮肤易起疙瘩，面色萎黄，气池暗。但唇淡红嫩、舌淡红嫩、脉细皆是阴虚过敏性体质的表现。皮肤易起疙瘩，夏季体温偏高，也提示阴虚过敏性体质对暑热也敏感，不易耐受，故而发热。此乃功能性发热。检查咽不红，虽然咽后壁有轻微淋巴增生，但扁桃体不大，不足以说明发热与咽炎有关。故按体质辨证为脾肺气阴两虚，营卫不和。治则以理脾肺，益气阴，固表。

方药：黄精20g，百合15g，白薇10g，白蒺藜10g，乌梅10g，诃子6g，五味子10g，石菖蒲10g，益智10g，陈皮10g，山楂10g，土茯苓15g，秦艽10g。7剂。

方解：黄精、百合双补脾肺气阴；白薇、白蒺藜凉血，清肝热；乌梅、诃子、五味子养阴，调和五脏；用石菖蒲、益智，意在开窍益智、祛湿辟秽；陈皮、山楂开胃；土茯苓清湿热而不苦寒；秦艽清热祛风，有抗过敏作用。

2009年6月16日复诊一：主诉药后发热减，体温37.1～37.2℃，自觉症状良好，唯感多汗。

检查：面萎黄，唇淡红嫩，舌淡红嫩，苔少有裂纹，咽不红后壁光滑，脉细滑，皮肤潮。

病机分析：药后发热降低，体温37.1～37.2℃，持续时间短，无自觉呼吸道症状，咽不红后壁光滑，说明发热非感染性，遗留体征均为气阴两虚的指征。故继续养阴益气固表。

方药：生黄芪20g，黄精20g，乌梅10g，诃子6g，五味子10g，秦艽12g，陈皮10g，石菖蒲10g。14剂。

加养阴益气合剂善后。

2009年7月17日复诊二：主诉药后发热退，精神好，食欲增，多汗减，体重增，热退。停服汤药，热未复发。一直服用养阴益气合剂。

检查：面色转荣，舌淡红嫩，苔白有裂纹。

综合分析：发热退，气虚征象消失，但阴虚体质表现尚在，嘱可以停药观察，但注意饮食，预防过敏症发作。

4.结论 综合上述各例论证的实践，提示凡功能性或变态反应的非感染性发热，没有中医发热的证型，故治疗上以扶正固本法进行辨证用药。