一、姿势评定
姿势评定是对患者的静态观察，是全身查体的重要组成部分，通过姿势评定可以获得有关患者基本结构的大量信息。正常的姿势是由平衡、强壮灵活的肌肉、完整无损的韧带、自由活动的筋膜、健康且功能完全的关节、重力线的平衡和良好的姿势习惯来维持。姿势的改变可继发于结构的异常、关节退变、重心的改变、不良的姿势习惯。姿势不正可造成过度的应力和劳损，导致某些肌肉的相应缩短，造成功能的降低。
评定时要求患者脱去外衣，显露受检查部位，房间内灯光分布要均匀，不能存在阴影，患者站立在评定室中央，双足分开15cm，分别从正面、背面、侧面进行观察，评定时可自上向下或自下向上进行。
姿势评定的目的是通过观察或测量被评定对象，了解有无姿势异常，为治疗方案提供客观依据，同时判断治疗效果。
（一）观察法
1．侧面观察 从左右两侧对正常人群观察，足底应显示正常足弓，足舟骨结节位于Feiss线（内踝至第一趾关节的连线）上；膝关节有0°～5°的屈曲，髋关节应在0°屈曲；骨盆排列应是髂前上棘与髂后上棘位于同一平面上，形成一个正常的前倾。髂前上棘与耻骨联合位于同一垂直面上，自髂后上棘至耻骨支的后-前骨盆角是30°。脊柱呈正常的前后弯曲，腰椎及颈椎前凸，胸椎后凸，胸椎后凸的顶点不应超过颈椎前凸最深点后方5cm。胸廓呈光滑的轮廓，无突出及塌陷。肩关节无前移或变圆，耳屏位于肩峰突起的垂直线上（图4-1）。
图4-1 侧面观察姿势
侧面观的异常情况：足弓消失，足舟骨结节位于Feiss线之下。膝关节可呈屈曲挛缩或膝反屈。注意髂前上棘与髂后上棘的相对位置，如果髂前上棘升高，提示骨盆后倾或髋骨向后旋转；骨盆后倾将引起腰椎前凸的减少或平背甚至摆动背；髂后上棘相对较高，提示骨盆前倾或髋骨向前旋转，骨盆前倾将加大腰椎前凸。侧面观察躯干可了解有无圆背或胸椎后凸变平，是否有老年Dowager驼背。注意肩的姿势体位，是否有圆肩畸形。
2．后面观察 正常人群中，跟骨中点连线与跟腱垂直。足尖朝外8°～10°，双侧内踝等高。胫骨无弯曲，腘窝等高。双膝呈13°～18°外翻，大转子及臀皱襞等高，双侧骨盆等高，髂后上棘位于同一水平。脊椎无侧弯，双侧肩胛骨与脊柱应等距且平贴于胸壁。双侧肩胛冈水平及肩胛下角等高，双肩等高。优势手一侧可表现出肩低及相应的髋高。头颈应正直无侧方倾斜（图4-2）。
图4-2 后面观察姿势
后面观察的异常情况：自足开始，观察足是否为扁平足，扁平足的度数，是否有马蹄足，观察跟骨是否存在内、外翻，注意腓肠肌是否萎缩，注意胫骨的长度，是否胫骨长短不一。检查膝关节是否有内、外翻及膝过屈（过度后伸）畸形。注意两侧腓骨头的高度差异，如有不同提示胫腓骨的解剖长度差。注意髋关节的排列，屈度增加可继发于髋的屈曲挛缩。可行Thomas试验检查髋屈肌的长度。观察是否存在过度的髋内、外旋，检查大转子的相对高度。高度不同可继发于股骨在长度上的结构差异。检查骨盆，将手置于髂嵴上观察其相对高度，高度不同可继发于骨盆的旋转或结构性或功能性短腿。将手置于髂后上棘并注意其相应高度，高度的变化可继发于骨盆的旋转或下肢长度的差异。观察脊柱，首先注意软组织。是否存在肌萎缩或痉挛区域，其可继发于应力集中的节段或围绕功能障碍的区域。注意皮肤皱褶的差异。注意棘突的排列，背部是否正直或存在侧弯或后突。如果存在侧弯，应注意胸廓形状及侧方隆起。患者能否站直或向前、后弯曲。观察两侧肩胛骨。是否与脊柱等距，是否等高，有无过度的内收或外展，是否有翼状肩胛，观察冈上肌、冈下肌肌腹及位于肩胛骨上的大、小圆肌是否有萎缩。肩袖损伤可出现冈上肌、冈下肌的失用性萎缩。观察斜方肌上部是否肥大或萎缩。观察上肢，患者双上肢姿势体位是否一样，一侧肢体是否过度离开躯干或过度内、外旋，这可继发于肌肉的缩短和不平衡。观察头、颈的姿势，头部是否前倾、旋转或侧屈。
3．前面观察 正常前面观，足趾尖应有朝外的8°～10°，双足内侧纵弓对称，舟状骨结节应位于Feiss线上。胫骨应正直无弯曲，膝关节有13°～18°的外翻（正常Q角），髌骨应位于前方，腓骨头应等高，双侧骨盆应等高、双侧髂前上棘应在同一水平。胸廓应对称，肋骨或胸骨不应有突起或塌陷。双肩等高，斜方肌的斜部及伸展部应对称。双臂对称等高，旋转角度相同，双肘提携角相同，头和颈应正直无旋转或侧倾。正常的颌骨姿势应是双唇相触，但放松是在上下牙齿之间有一小缝，舌应在上牙后居于硬腭上。
前面观察的异常情况：自足开始，注意有否锤状趾、
外翻。观察内侧纵弓，趾甲着色异常。注意胫骨是否存在弯曲或旋转，患者可能存在胫骨扭转，注意腓骨头相应高度。注意髌骨有否倾斜，注意有无膝内翻或膝外翻。注意股四头肌有无萎缩。观察髋关节，是否存在过度的内、外旋转，是否存在一侧髋的屈曲，注意股骨大转子的高度，将手放于髂嵴上并检查下肢长度的差异。将手指放于髂前上棘处，注意它们是否对称，相应变化可继发于骨盆的旋转、结构性或功能性下肢长度差。观察胸廓，注意呼吸时是否对称，观察肋骨和胸骨，是否一侧胸锁关节或肩锁关节高于另一侧，是否存在一侧肩分离，患者是否有胸部凹陷、胸部隆凸或桶状胸。观察上肢，双侧上肢姿势位置是否相同，是否一侧上肢远离躯干或保持过度内、外旋，这可继发于肌肉短缩和不平衡。是否头处于前倾位，是否存在斜颈且伴头向一侧弯曲及旋转。
4．坐姿 站在身后观察其坐姿。从后注意观察头颈、躯干及骨盆的排列差别。某些患者在坐位时去除双下肢长度不一致的影响，可使姿势得到明显的改善。
（二）铅垂线测量法
如果观察法发现姿势异常，可以通过铅垂线测量法了解有无脊柱侧弯。具体方法：患者站立，用一个铅垂线从枕骨隆突的中点下垂，如果铅垂线不经过臀中沟，则表示有脊柱侧弯（图4-3）。如果姿势异常但铅垂线经过臀中沟，则表示脊柱侧弯的代偿完全。
（三）放射影像学评定
对怀疑有脊柱侧弯的患者，应建议做放射学X线检查（怀孕妇女除外）。拍摄直立位从第一胸椎到第一骶椎的X线正、侧位片，在X线片上测量脊柱侧弯的角度，具体测量方法见放射影像学相关内容。
图4-3 铅垂线测量法
二、人体测量
包括身高和体重、肢体长度和围度以及躯干围度测量几个方面。
（一）身高、体重
1．身高测定 测试对象自然站立，不穿鞋，测量从头顶到足跟的垂直距离，结果以厘米（cm）表示。
2．体重测定 测试对象不穿鞋，自然站立在测试秤上，读出体重数，结果以kg表示。
（1）标准体重：我国成年人男女标准体重可参考以下公式计算：
体重（kg）＝身高（cm）-100（身高在165cm以下）
体重（kg）＝身高（cm）-105（身高在166～175cm）
体重（kg）＝身高（cm）-110（身高在176～185cm）
体重在标准体重的上下10%范围内属于正常，超过10%～19%为超重，超过20%以上为肥胖。超过31%～50%为中度肥胖，超过50%为重度肥胖。
儿童可参考以下公式来推断出标准体重：
7～12岁：标准体重（kg）＝年龄×2＋8；
13～16岁：标准体重（kg）＝［身高（cm）-100］×0．9
如果儿童体重超过标准体重20%为肥胖。
（2）体质指数（body mass index，BMI）：体质指数可以通过以下公式进行计算：
体质指数（BMI）＝体重／身高2（kg／m2）
（二）肢体长度测量
1．上肢长度测量 坐位或站立位，上肢自然垂于身体一侧。
（1）总长度：相对长度为第七颈椎至中指尖的长度；绝对长度为肩峰至中指尖的长度（图4-4）。
图4-4 上肢总长度测量
（2）上臂长度：相对长度为肩峰到尺骨鹰嘴的距离；绝对长度为肩峰到肱骨外上髁的距离（图4-5）。
（3）前臂长度：相对长度为肱骨内上髁到尺骨茎突的距离；绝对长度为尺骨鹰嘴到尺骨茎突或桡骨小头到桡骨茎突的距离（图4-6）。
2．下肢长度测量 患者仰卧，骨盆摆正，如一侧畸形，则健侧下肢应放在与患侧下肢相同的位置上。
（1）总体长度：相对长度为脐至内踝尖的距离；绝对长度为髂前上棘到内踝尖（图4-7）。正常双下肢误差不到1cm。
图4-5 上臂长度测量
图4-6 前臂长度测量
A．相对长度；B．绝对长度
图4-7 下肢总长度测量
（2）大腿长度：相对长度为髂前上棘到股骨外侧髁的长度；绝对长度是股骨大转子顶点到膝关节外侧平面的距离（图4-8）。
图4-8 大腿长度测量
A．相对长度；B．绝对长度
（3）小腿长度为胫骨平台内侧上缘到内踝尖的距离；或腓骨小头到外踝下缘的距离（图4-9）。
图4-9 小腿长度测量
（三）肢体围度（周径）测量
肢体围度测量（图4-10）。
1．上肢围度测量 被测量对象取坐位或站立位，上肢在体侧自然下垂。
（1）上臂围度：用皮尺绕肱二头肌肌腹或上臂最隆起处一周，其结果即为上臂周径，一般在用力屈肘时和上肢下垂放松时各测量1次。
（2）前臂围度：用皮尺在前臂最粗处测量。
2．下肢围度测量 分别测量大腿围度和小腿围度。
（1）大腿围度：被测量对象取仰卧位，大腿肌肉放松，从髌骨上缘向大腿中段量一距离（一般取髌骨上极向上10cm或15cm），然后测量其周径。
（2）小腿围度：被测量对象取仰卧位，屈膝，双足平放床上，用皮尺在小腿最粗处测量。
图4-10 肢体围度测量
（四）躯体围度的测量
1．胸围 被测对象取坐位或站立位，上肢在体侧自然下垂。用皮尺测量通过乳头上方和肩胛骨下角下方的围度（绕胸部一周）。对乳房较大的女性，可在乳头稍高的地方测量。测量分别在平静呼气末和吸气末时进行。
2．腹围 被测对象取坐位或站立位，上肢在体侧自然下垂。用皮尺通过脐部绕腹部一周。
3．臀围 被测对象取站立位，双侧上肢在体侧自然下垂。测量大转子和髂前上棘连线中间臀部最粗处。
（游国清 燕铁斌）
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