居民健康档案在社区卫生服务中的应用

居民健康档案在社区卫生服务中的应用

王　丹

（普陀山社区卫生服务中心）

摘　要:为深化落实新居民健康管理项目，更进一步促进城市发展，提高居民在基本公共卫生服务过程中的知情权及自主权，减轻新居民的医疗负担，建立居民健康档案显得尤为重要。本文主要阐述了居民健康档案建立的意义、原则、内容和在社区卫生服务中的应用。

关键词:居民　健康档案　社区

居民健康档案是以居民个人健康为核心、实现多渠道信息收集、包含了与健康相关的各种因素、贯穿居民个体的整个生命过程、满足居民自身健康需要和管理的信息资源。由此可见，居民健康档案是居民身心健康状况的一个动态的记录^［1］，包括疾病状况及治疗、亚健康状况及预防保健及正常的健康状况。

一、建立居民健康档案的意义

（一）有利于掌握居民的动态健康状况

居民健康档案重视居民的行为、心理、生物等方面的基本资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归的动态过程，并分析其中的危险因素及对其干预的效果，有利于全面掌握居民的动态健康状况，为预防、康复保健及相关治疗提供依据。

（二）为居民健康问题的解决提供依据

通过对建立的居民健康档案进行分析，才能全面了解所辖区域居民的主要健康问题，了解所辖区域居民的疾病谱、相关危险因素、死因谱等问题，并针对这些问题提出有效、可行和有针对性的方案，从而为居民健康问题的解决提供依据。^［2］同时，建立居民健康档案可以对卫生资源进行有效的配置，从而提供连续、协调、系统的卫生服务。

（三）为医学教学和科研提供相关资料，为司法工作提供依据

通过居民健康档案可以了解所辖区域居民的疾病谱、相关危险因素、死因谱等问题，可以为医学教学提供大量的教学资料，同时也为相关医学科研提供相关信息。居民健康档案的科学性和完整性，可以反映基层医务工作者的技术水平和质量，为评价基层卫生服务水平和质量提供依据。同时居民健康档案原始记录具有公正性、客观性、全面性等特点，可以为司法问题或医疗纠纷的解决提供依据。

二、健康档案建立的原则

（一）客观性和准确性原则

健康档案的资料信息记录健康问题的形成、发展和转归的动态过程，同时为司法工作提供依据，为医学教学和科研提供相关资料，所以必须要保证其客观性和准确性。在采集信息建立健康档案时要以科学、认真、严肃的态度进行操作，在收集所涉及的主观资料时，应通过多次的接触深入了解，获得客观准确的资料。

（二）不断完善、保密原则

居民健康档案中所涉及的信息，如姓名、性别等基础信息是可以通过短期了解和观察做出定论的，而人格特征、社会适应状态等信息必须通过长期的观察、分析才能做出正确、全面的判断，所以需要不断地完善。同时居民健康档案中会涉及个人的一些隐私问题，所以必须要采取保密原则。

（三）前瞻性原则

健康档案记录的重点应是过去曾经影响、目前仍在影响、将来还会影响居民健康的问题及其影响因素。档案资料的重要性，有时并非目前都能认识到的，它随着居民所面临问题的变化而变化。

三、居民健康档案的内容及建立

（一）居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括居民个体健康档案，家庭健康档案和社区健康档案。个体健康档案和家庭健康档案采用以问题为导向的记录方式，社区健康档案则需要通过社区调查将社区卫生服务状况、卫生资源以及居民健康状况进行统计分析后才能得以建立。

1.个体健康档案。居民个体健康档案记录与居民健康相关的个体生物学资料，包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史、一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。^［3］同时还包括个体社会经济状况、行为学、心理学基本特征以及健康问题的形成、发展、治疗和转归的记录。

2.家庭健康档案。基层社区医生以家庭为单位的健康档案，就是要深入了解和掌握家庭在疾病的发生、发展、转归中的作用，从中探索家庭健康保健的基本规律。建立健全家庭健康档案，是医生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资料。家庭健康档案包括:家庭的基本资料、家系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与问题描述、家庭成员的健康记录等。

3.社区健康档案。社区健康档案是全科医生提供以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生状况、确定社区中主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文件资料。社区健康档案内容主要包括:社区基本资料、社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况分析等。

（二）居民健康档案的建立

1.居民健康档案的建立方式。社区居民健康档案的建立方式主要有两种:在居民个人来就诊时建立健康档案，然后通过进一步的接触、交流、家访，逐渐完善个人健康档案和家庭其他成员的健康档案；做好建立健康档案的相关政策宣传工作，由全科医生对所辖社区的每一个家庭进行访问，了解家庭成员每个个体及其家庭的基本资料，并建立健康档案，同时对普遍存在的健康危险因素进行健康教育和相关的医学干预。

2.居民健康档案的建立途径。居民健康档案的建立主要有三种途径:辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡；通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管，有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。

四、居民健康档案在社区卫生服务中的应用

居民健康档案是记录居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具，是社区顺利开展诸多卫生保健工作、满足社区居民“六位一体”的卫生服务需要及提供经济、综合、有效、连续的卫生服务的重要保证。

居民健康档案使用非常广泛，不仅仅是简单地将纸质病案记载的各项内容输进电脑，还记载了居民平时生活中的点滴关于健康的相关信息。在任何时间、任何地点收集居民的健康信息，不仅能记录病程、病史、诊疗情况，还可以完成以居民健康为中心的信息集成。

居民健康档案的检索使用则更加方便，其特有的数据格式和集中的存储方式，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成的资料，有利于信息资源的交流和共享，同时也是统计分析、卫生管理的全面可靠的资料，大大提高了档案的利用率。使档案存档更加简易，能够实现大量的存储和实时存取的统一。占用空间小，保存的容量大。

参考文献:

［1］李莉，徐哲峰.建立和使用健康档案提高社区卫生服务质量［J］.中国农村卫生事业管理，2004（1）.

［2］沈伟珍，龚幼龙，王光荣，等.居民电子健康档案的建立与作用［J］.中华医院管理杂志，2006（8）.

［3］魏雪珍，杨丽娟，王贤美.社区健康档案的建立与管理［J］.全科护理，2009（22）.