视网膜脱离玻璃体切割填充硅油

（一）常见原因

1．玻璃体残留　①周边玻璃体残留。硅油填充不足者，残留的周边玻璃体收缩牵引视网膜造成视网膜局限性脱离，常见于下方视网膜脱离，此种情况可不发生视网膜裂孔，常见于青少年。②玻璃体后皮质残留。残留的玻璃体后皮质致视网膜切线或水平方向牵引不能完全缓解。原裂孔不能闭合或发生新裂孔。

2．遗漏裂孔　发生在锯齿缘部的小裂隙。血管旁线状小孔，格子样变性区纱网状小孔容易被遗漏。硅油填充术后可致视网膜局限性浅脱离。

3．膜残留　手术中对视网膜前膜剥离不完全，前增殖松解不彻底或视网膜下膜未进行必要的视网膜切开，断膜或去除导致手术失败，硅油填充后使视网膜部分复位。

4．PVR进展　硅油填充术后，由于玻璃体手术中冷凝等因素促使PVR的进展可形成新的裂孔，特别是术后存在眼内出血者，下方前增殖更为明显，引起视网膜再脱离，常见于眼外伤患者。

5．激光孔　眼底出血性疾患玻璃体手术中、术后激光治疗。能量过强的激光、膜旁的激光可造成激光孔，如果未及时发现，硅油填充术后可见局限性浅脱离。

6．重水入视网膜下　少量的重水于视网膜下不影响复位，视网膜下注入较多重水，可形成一个较大的球，在重力作用下，沉于视网膜下方，随体位移动，影响视网膜光凝者形成一个不固定的扁平状视网膜脱离，不易确认。重水性视网膜脱离裂孔往往封闭良好。

7．硅油填充不足　各种原因所致的硅油填充不足可造成视网膜再脱离，常见于3种情况：①硅油填充不足致视网膜裂孔填压困难，不能闭合，特别是下方视网膜裂孔。②周边残留的玻璃体收缩牵引，硅油填充不足者造成下方视网膜脱离。③硅油填充不足者，下方前增殖而造成新的裂孔及视网膜脱离。

（二）手术适应证

1．环扎术　硅油填充术后，格子样变性区小孔造成视网膜脱离者可施环扎术。

2．外加压术　适应于硅油填充术后遗漏的或由于PVR进展，膜牵拉致锯齿缘截离及赤道部马蹄孔。

3．冷凝术　硅油填充眼发生的不伴牵拉的视网膜脱离，冷凝封闭裂孔后，体位协助可使裂孔封闭，视网膜复位。

4．激光术　硅油填充术后发现无视网膜下液的裂孔可及时行激光封闭，防止视网膜再脱离。

5．硅油补充术　对于硅油填充不足造成的裂孔填压不良或下方局限性视网膜脱离者，可行硅油补充术，必要时于裂孔部再次冷凝。

6．硅油取出术　①硅油填充术2个月后，发现不伴牵拉因素的孤立裂孔，可行硅油取出、冷凝、长效气体填充术，上方裂孔更易成功。②伴有硅油并发症的视网膜再脱离，如：硅油乳化，角膜变性，继发青光眼等，可行硅油取出，冷凝，剥膜，长效气体填充。

7．硅油下视网膜修复术

（1）断膜：适用于条状或细小片状残留玻璃体后皮质，机化条索或视网膜前膜造成的牵拉性局限性视网膜脱离。

（2）剥膜：造成局限性视网膜皱褶的视网膜前膜，膜旁无裂孔者。

（3）局部视网膜切开：①由于视网膜下膜造成的局限性视网膜脱离，视网膜切开，断膜有望成功。②硅油填充眼，首次手术松解下彻底致裂孔贴附不良者，必要的视网膜切开可使其减张复位。

（4）视网膜下重水取出：由于视网膜下重水造成的视网膜脱离，可采用电凝造孔，笛针吸取，激光封孔，硅油补充术。

（5）内放液，激光封孔：遗漏或新的视网膜赤道后裂孔，硅油补充术。

8．硅油置换术　适用于硅油填充术后视网膜未复位，存在较多的视网膜前膜，需要剥膜者；存在严重的视网膜下膜或前增殖，需要视网膜局部切开者；硅油入视网膜下，裂孔不能闭合者。

（三）手术技巧

1．硅油下视网膜复位术　硅油下手术包括灌注针头安放、硅油下操作和硅油补充等。

（1）灌注针头安放：硅油下手术按常规规定置灌注针头，安置前灌注管连通灌注液，置入后勿打开，以备用。其优点：①防止硅油误入脉络膜上腔造成的硅油性脉络膜脱离，处理极为困难。②当硅油下视网膜修复不成功时，可直接改为硅油置换术。灌注针头采用6mm长型，防止连续手术造成的睫状体水肿，针头插入困难，可采用原切口。

（2）硅油下操作：①断膜。主要针对残留的条状、细片状玻璃体后皮质、机化条索或视网膜前膜。手术时在导光纤维的指引下，持眼内剪深入，剪断之，断端不作处理。如果有新生血管膜应于断端电凝。②剥膜。针对造成视网膜皱褶的小片状视网膜前膜、黄斑前膜，可采用带刷笛针钝性分离或眼内钩分离后，眼内镊夹出。大片状视网膜前膜残留者不宜行硅油下手术。膜旁存在裂孔者，硅油下剥膜易造成裂孔扩大，完成手术困难。未出现裂孔的断膜、剥膜无须眼内凝固，术后取俯卧位，视网膜可平复。③视网膜切开。硅油下可进行局部的松解性视网膜切开，见于局限性视网膜下膜或首次手术松解不足、裂孔贴附不良但硅油未入视网膜下者。手术时可采用电凝切开或电凝后剪开，同时剪断视网膜下膜，笛针内放液后视网膜平复，继行激光封孔，硅油补充至眼压正常。④视网膜下重水取出。残留于玻璃体腔的较多重水可在硅油下笛针吸取，取出后补充少许硅油。造成视网膜脱离的视网膜下重水取出，可采用电凝造孔、笛针取出、激光封孔、硅油补充术。造孔应选择重水球的低位，以便取出彻底。⑤内放液。硅油下内放液根据裂孔位置和视网膜下液范围可采用2种方法，裂孔于赤道部，视网膜下液较多者，可采用重水注入，使视网膜下液排至玻璃体腔，继持笛针伸至视盘前，吸出重水时将积液一并吸出。⑥封闭裂孔。硅油下裂孔封闭，当裂孔贴附良好时，以激光封闭为佳。当裂孔旁仍存在残留膜时，应以冷凝封闭裂孔。

（3）硅油补充：由于视网膜下液的吸出及硅油外漏，术终应行硅油补充。持5ml针管连接灌注针头，吸出管内灌注液，待灌注管充满硅油后，将其连接硅油助推器，注入硅油少许用修氏眼压计测量眼压维持在7．5／6～7．5／5kPa（23．78～25．81mmHg），关闭巩膜切口。

2．硅油置换术　当硅油填充术后视网膜脱离未复位时，应行硅油置换术。此手术包括：硅油取出，必要的晶体切除，玻璃体再切除，分膜；剥膜、断膜、视网膜切开，视网膜下膜取出，视网膜下硅油取出、重水注入、内激光、冷凝等，术终行硅油／重水交换，达到眼内硅油再填充。

（四）手术并发症及处理

1．硅油并发症

（1）硅油入前房：无晶体眼硅油入前房见于2种情况，6点位虹膜孔闭合，房水循环受阻积于后房将硅油推入前房；睫状体功能受损，房水生成困难；视网膜未复位。术后色素膜反应可使虹膜孔因渗出膜而闭合，应及时行YAG激光造孔。当硅油已经进入前房后，激光不能达到目的，应行虹膜周边切除术。有晶体眼硅油入前房，见于悬韧带断裂者，可同时出现高眼压，应及时处理，于角膜缘12点、6点位各作一穿刺口，自12点位推入Healon，将前房硅油自6点位排出，下方6点位行虹膜周边切除。Healon吸收后，硅油不再进入前房。人工晶体眼硅油入前房处理同有晶体眼。对于虹膜、晶体缺失者可能发生硅油入前房的情况，此时可缝置虹膜隔。

（2）硅油乳化：硅油乳化发生时间与硅油的黏滞度、纯度有关。发生率为5%～100%。严重的硅油乳化可引起继发性青光眼并因乳化硅油积于前房影响视力。硅油乳化按程度分为3期：Ⅰ期：前房、玻璃体腔、视网膜表面见少许乳化硅油球。Ⅱ期：前房可见乳化硅油平面，玻璃体腔、虹膜、视网膜表面密集乳化硅油珠。此期可致眼压升高。Ⅲ期：乳化硅油充满前房，眼底窥不进。此期严重影响视力。手术原则：硅油乳化Ⅰ期者，如视网膜复位良好应及时行硅油取出术。硅油取出一般在注入术后2～6个月。取出后重复作不完全气／液交换，前房穿刺取出乳化硅油，可使硅油彻底取出。硅油乳化Ⅱ、Ⅲ期，立即取出硅油。视网膜未复位病例，行硅油置换术。眼压高者可根据情况采用药物治疗或行小梁切除术。

2．角膜并发症　硅油填充术后的无晶体眼因硅油入前房可发生角膜带状变性或角膜失代偿。其发生率为4%～63%。发生角膜并发症应及时行硅油取出。硅油取出后角膜带状变性可维持原视力。角膜失代偿者必要时行角膜移植术。

3．白内障　术中机械性损伤及硅油填充影响晶体代谢均可致白内障。其发生率为30%～100%。硅油填充白内障的处理：①硅油取出、晶体切除。见于白内障成熟期，浑浊的晶体致眼底观察困难者。②硅油取出后白内障囊外摘除联合人工晶体植入。见于视网膜复位良好者。③晶体切除、硅油置换术。见于视网膜未复位且白内障形成者。④硅油填充眼，晶体切除术。见于视网膜复位但存在低眼压或视网膜再脱离的潜在因素，不宜行硅油取出者。

4．继发性青光眼　硅油填充术后5%～12%可发生继发性青光眼。常由于：硅油填充过量或术后葡萄膜反应造成高眼压；硅油阻滞性青光眼，即因有晶体眼硅油入前房，无晶体眼虹膜周切口闭锁致硅油瞳孔阻滞；硅油乳化致高眼压；新生血管性青光眼。硅油填充眼术后出血致高眼压的处理采用：①皮质类固醇药物用于葡萄膜反应。②部分硅油取出术见于硅油填充过量者。③虹膜周边切除术见于虹膜周边切除部闭合造成的硅油阻滞。④前房Healon注入、硅油排出、虹膜周边切除见于有晶体眼硅油入前房者。⑤硅油取出术见于硅油乳化、视网膜复位者，视网膜周边冷冻术见于虹膜新生血管形成或新生血管性青光眼者。⑥硅油取出联合小梁切除术见于眼压明显升高、房角闭塞、视网膜复位者。⑦前房穿刺术见于硅油填充眼术后再出血致高眼压者。

5．重水并发症　重水注入主要引起前房重水残留，玻璃体重水残留，视网膜下重水残留，重水性视网膜脱离等并发症。处理方法：①前房穿刺见于前房重水小滴残留者。手术时令患者取坐位于裂隙灯下，术者持4号半针自角膜缘斜穿入前房，退出时轻压后唇，重水随即流出。②玻璃体腔重水小滴残留者可待硅油取出时一并取出，较多重水残留者需立即再次手术行硅油／重水交换术。③视网膜下重水滴稍大者可用激光封闭、阻止其移动。重水小滴不做处理。④视网膜下较大重水球致重水性视网膜脱离者可行硅油下视网膜修复术。

6．视网膜再脱离　见于硅油填充术后视网膜未复位或再脱离2种情况，处理方法见本节介绍。

7．眼球萎缩　常见于视网膜再脱离、睫状膜致睫状上皮功能不良、大面积的视网膜切除等原因。对于视网膜复位的低眼压患者可长期保留硅油。