继发性视网膜脱离

查房内容：继发性视网膜脱离患者的观察与护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、责任护士小冯、李护师、钟护师、王护士、宁护士、1名实习同学

护士长：大家好！今天我们将对1例继发性视网膜脱离的患者进行护理查房。视网膜脱离是指视网膜内层（神经上皮层）与其本身的色素上皮层分离。临床上分为原发性和继发性两大类。继发性视网膜脱离是由于眼部其他疾病引起，如渗出性视网膜脉络膜炎、妊娠毒血症、脉络膜肿瘤及增殖性视网膜炎等引起的视网膜脱离。临床表现开始出现闪光感，眼前似有云雾遮挡，并出现黑影由一方逐渐向中央进展。当病变累及黄斑时，则中心视力受影响，出现视物变形。视野检查显示，与视网膜脱离对应区域视野缺损。继发性视网膜脱离是一种严重危害患者视力的眼科疾病之一，目前所采用的治疗手段以手术为主，及时诊断和治疗十分重要，全面周到的护理是保证治疗效果的关键。运用护理程序对继发性视网膜脱离患者实施整体护理，加强高危人群的健康教育，以预防继发性视网膜脱离的发生。2d前我已请大家查阅病例以及相关资料，下面先请责任护士小冯简述一下患者病史。

责任护士小冯：患儿，男，8岁，籍贯河北省，主因右眼逐渐视力下降1个月余，于2012年11月3日门诊以“右眼牵拉性视网膜脱离”收入院。患者的主要治疗经过是这样的，患者于2012年6月20日右眼不慎被剪刀戳伤，因右眼角膜穿通伤，右眼前房积血，于同仁医院行右眼穿通伤清创缝合手术治疗，于2012年6月21日因右眼外伤性白内障、右眼角膜穿通伤清创术后，入住我院，并于2012年06月26日行右眼晶状体吸除、人工晶状体植入、前部玻璃体切除术，术后视力0.25，矫正达0.8，1个月前感右眼视力下降，感下方视野黑暗，于20余天前发现右眼视物不见，无眼红、眼痛、眼胀、头痛、恶心、呕吐、畏光、流泪、虹视、异物感，为进一步检查及治疗来我院就诊，收入我科。入院后，完善术前常规检查和相关检查。手术前右眼视力为手动/20cm。于2012年11月6日在全身麻醉下行右眼玻璃体切除、视网膜复位、玻璃体腔内注药、眼内光凝、气液交换、气体填充、巩膜外冷冻术，手术顺利。目前为手术后第1天，术后给予俯卧位、抗感染治疗。

术后眼科检查：右眼视力为手动/20cm，眼睑水肿明显，结膜轻度充血，角膜透明，无KP，前房中深，前房上方见气泡，瞳孔正圆散大，直径7mm，人工晶状体位正，玻璃体腔气体填充，模糊见眼底视网膜复位好。双眼眼压T＋1。

护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解；目前，患者现存最主要的护理问题是什么呢？

责任护士小冯：从患者目前的症状及体征来看，是因右眼外伤引起的牵拉性视网膜脱离，手术后的主要问题是视网膜有效复位，保证手术效果。

钟护师：这名患儿的首要问题是保持正确体位，促进视网膜有效复位，冯护士你能给我们介绍一下你是如何采取有效措施，使患儿保持正确体位，促进视网膜有效复位？

责任护士小冯：患儿手术采用了玻璃体切除、视网膜复位、玻璃体腔内注药、眼内光凝、气液交换、气体填充、巩膜外冷冻术。结合患儿的外伤病史、年龄、文化程度以及配合程度等因素综合考虑后，我认为应选用患儿最好理解的方法来进行护理指导。应该从让患儿及家长认识到保持术后体位重要性着手，取得他们的理解和配合，从而指导和保持术后正确体位，促进视网膜有效复位，保证良好的手术效果。首先应该对患儿和家属进行健康宣教，了解手术后俯卧位对于视网膜复位的重要性；然后，指导患儿和家属采取正确的俯卧位，患儿取俯卧位时，可提供小枕垫于前额或专用体位架，协助支撑作用，以减轻患儿的不适；最后，应协助患儿活动四肢，改变身体承重的着力点，教会患儿家属按摩的方法，以减轻颈、胸、腰等部位的不适。

护士长：好的，小冯护士把保持术后俯卧位的方法做了详细的解释。那么，术后必须采用俯卧位的原因又是什么呢？

李护师：由于现代玻璃体手术的快速进展，目前对于复杂的继发性视网膜脱离，多采取同时进行玻璃体切除、视网膜复位、眼内光凝、气液交换、气体填充、巩膜外冷冻术。眼内注入的气体主要包括空气、六氟化硫（SF6）和过氟化烷类气体。空气吸收快，可维持1～3d；SF6 4～5d；过氟化烷类气体一般有C3 F8、C4F8等，约10d至1个月余可吸收，这些惰性气体注入后继续膨胀，数小时后形成大泡，由于气体的上浮作用，发生推压，使视网膜复位，因此，俯卧位可促使气体上浮，所以此类手术后必须采取俯卧位，帮助或协助视网膜复位。

护士长：那么，针对手术后患儿保持正确的体位，护士应如何进行病情观察和护理呢？

李护师：患儿全身麻醉清醒后取俯卧位。根据视网膜裂孔的位置选择头位，如黄斑裂孔可取面朝下与地面平行的头位；如裂孔在鼻侧或颞侧，可选头偏左侧或偏右侧卧位，也可换坐姿头向左或向右偏斜，使裂孔处于高位；裂孔在下方的患儿要保持头低垂，面部向下体位。取俯卧位时，胸腹垫高，达到头部低垂的要求，也可跨坐在低背的椅子上，胸部俯在椅背上，头部垂向下。手术后患儿可自行变换体位，俯卧、坐位甚至站立均可，但头部始终保持低垂，并使裂孔处在高位。护士应加强病房巡视，尤其是夜间，患儿疼痛会加剧，提醒患者持续保持头低位，可使用俯卧位加头垫头带，以使患儿入睡后仍保持俯卧。密切观察患儿反应，如出现头痛、恶心、呕吐等症状时，应及时报告医师给予相应的降眼压处理。

护士长：对于继发性视网膜脱离手术后护理，还有哪些需要引起我们的关注护理问题？

李护师：目前患儿为手术后第1天，除保持正确的体位外，患儿目前因眼压增高所致的疼痛明显，今日指测眼压T＋1，对于如何评估患儿的疼痛程度是至关重要。冯护士你能给我们介绍一下你是如何评价患儿的疼痛程度的吗？

冯护士：目前疼痛评估法的种类繁多，结合患儿的年龄、文化程度以及配合程度等因素综合考虑后，我认为应选用患儿最好理解的方法来评估。我所采用的国际公认敏感度最高的尺度法，其基础为视觉模拟评分法（VAS），即1把长度为100mm的标尺，一端标为极度疼痛，另一端标为无痛，两端又分别用面部表情表示两种极端的痛感以备不识字的患儿使用，应用时患儿在刻度上用笔标出疼痛的程度分值。同样的评估尺由护士从旁观察患儿表情的紧张程度评分，称为视觉模拟疼痛观察法（VAOS）。根据VAS分值划分疼痛的严重程度标准为1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。通过评估，患儿的疼痛程度属于中度疼痛。

护士长：好的，小冯护士把疼痛评估方法做了详细的解释。我们通过病史了解到引起患儿疼痛的主要原因是眼压增高，而该患儿引起眼压增高的原因又是什么呢？

李护师：该患儿眼内注入的惰性气体是C3 F8和空气的混合气体，气体注入眼内后，与眼内组织结合，24h左右开始膨胀，48～72h达到高峰，在眼内吸收时间10d至1个月余。在24h后，气体膨胀高峰时段，患儿会出现眼压升高，从而造成眼部疼痛。

护士长：此患儿目前右眼眼压T＋1，预计明日后眼压会继续升高，患儿疼痛会较前加剧。眼压升高时首选药物控制眼压，下面请李护师为大家详细介绍一下降眼压的方法。

李护师：目前临床上降眼压主要是采取局部用药和全身用药相结合的方式，常用的降眼压药物如下。

1.交感神经药（缩瞳药） 常用1%毛果芸香碱滴眼液，可根据眼压的具体情况斟酌增减滴眼次数。此药为刺激性药物，因此，滴药后要压迫泪囊部2～3min以减少药物经鼻黏膜吸收中毒，并注意观察询问患者有无眉弓疼痛、视物发暗、近视加深等不适。

2.β-肾上腺素能受体阻滞药 常用0.5%噻吗洛尔滴眼液，2/d，眼压降低后停药。此类药物能减少房水生成而降低眼压，但可引起心率减慢，所以有支气管哮喘、肺源性心脏病患者在用药过程中应严密监测心率变化。

3.α2-肾上腺素能受体激动药 常用0.2%溴莫尼定。

4.前列腺素衍生物 常用0.005%拉坦前列腺素；不良反应为滴眼后局部短暂性灼热、刺痛、痒感和结膜充血，长期使用可使虹膜色素增加。此外，毛果芸香碱滴眼液与前列腺素衍生物制剂有一定拮抗作用。

5.碳酸酐酶抑制药 常用乙酰唑胺片，方法为乙酰唑胺0.25g口服，2/d，首次加倍；联合应用同等剂量的碳酸氢钠，以碱化尿液减少肾损害，注意观察患者有无口唇、面部及指（趾）麻木；并观察询问患者有无腰痛、排尿困难等不适。

6.高渗药 常用20%甘露醇250ml在30min内输注完，用时注意观察液体有无结晶，如有应使其溶解后再使用。使用时应严密观察血压、脉搏及呼吸变化，以防发生意外；用药后患者可能出现颅内压降低，表现头痛。50%甘油盐水（2～3ml/kg），宜餐前1～2h服用，服药后1h内不宜饮水，可用温水漱口，冬天服用要加温，糖尿病患者慎用。

护士长：很好，李护师刚才就眼科常见的降眼压药物做了一个很好的总结。这些药物是眼科经常使用到的降眼压措施，眼科护士都应该熟悉这些药物的作用及不良反应，在临床护理中注意观察患者用药反应。防患于未然是我们护理的最终目的，因此，向患者加强健康宣教就显得尤为重要，那么，如何指导患者预防视网膜脱离呢？

王护士：对于已经存在眼部原发病变的患者，预防继发性视网膜脱离尤为重要，具体预防措施是注意用眼卫生，不要过度疲劳用眼，保护好双眼，避免受到外伤，生活中少提重物，少做剧烈活动，如打篮球、跳水等，患高度近视的患者是继发性视网膜脱离的高危人群，尤其要引起注意，应定期到医院检查，有病变及时发现，及时治疗。

护士长：很好，继发性视网膜脱离的手术治疗固然十分重要，但患儿出院后，如何保持正确体位，以及术后用药指导、眼压的观察和患儿活动的注意事项等问题是护士出院指导的重要内容，那么，我们该如何告知患儿和家属，谁能解答？

宁护士：问题一：在患儿出院前，应对患儿和家属进行详细的出院指导，指导出院后的相关注意事项，在口头宣教以后，可发放书面宣教资料，让患儿家属回家后仔细阅读，务必遵从指导内容。先说问题一，出院后应该继续保持头低位，直至气体完全吸收。出院后一定按医师要求定期复查，一般出院1周、1个月、3个月、6个月要到眼科门诊复查，复查时根据气体吸收情况，遵医嘱适当调整术后体位。

问题二：出院后应按医嘱滴抗生素眼药水，对于含激素的眼药水，如典必舒、氟米龙等尤其需要引起注意，因为这类药物可使眼压升高，在使用期间必须监测眼压，遵医嘱用药1～2周后逐渐停药，一般每天点4次，用药1周后，减为每天点2次用药1周，并在医师指导下停药，禁忌突然停药。

问题三：术后眼压的观察，出院后按医师要求定期来医院测量眼压，一旦发现眼压波动较大应及时就诊，回家后正确点眼药，如出现眼睛剧烈的胀痛、眼红等情况，立即到就近的医院测眼压，及时处理，预防长期高眼压引起的并发症。

在休息活动方面：指导患儿保持乐观心情，生活、饮食起居规律，劳逸结合，每日要有足够的休息和睡眠，洗澡洁面时注意勿使脏水进入眼内。儿童的特点是活泼好动，一定要给家长和患儿交代清楚，1个月内不要参加剧烈运动，平时不要用力揉眼以及做猛烈的下蹲、提重物等活动，不要和小朋友嬉笑打闹，以免造成眼部再次伤害；在保持头低位期间，家中的物品摆放不要随意变换位置，以免因位置变换造成意外伤害。另外，在饮食方面忌吃辛辣食物，饮食要清淡，多吃含粗纤维的食物，常吃新鲜的蔬菜，保持大便通畅，预防便秘。

护士长：非常好，今天大家结合患儿张某的病例，对继发性视网膜脱离的术后的观察与护理进行了积极的讨论，通过深入细致的分析，使我们对此病有了更加全面系统的认知，如果眼部患有原发性疾病，眼球受到直接或间接的外伤后就很容易发生继发性视网膜脱离。希望通过此次护理查房，提高大家对于此病的认识，并对临床护理提供有效的帮助，使更多的患者能够早日康复。今天的查房到此结束，谢谢大家！

参考文献

[1] 李凤鸣.眼科全书（中册）.3版.北京：人民卫生出版社，1996.

[2] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.2版.北京：人民卫生出版社，1999.

[3] 王瑛.眼科护理教学查房.北京：人民军医出版社，2010.

[4] 李漓，刘雪琴.选择适合患者的疼痛评估工具.实用护理杂志，2003，1（6）：50.