玻璃体出血和视网膜脱离鉴别诊断

第一节　玻璃体出血

【概述】

玻璃体出血是眼外伤或视网膜血管性疾病等原因造成玻璃体腔积血蓄积，造成视力危害的一种常见并发症。其致病原因除眼外伤及眼科手术医源性创伤外，还可见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、Eales病、视网膜大动脉瘤等视网膜血管病；玻璃体后脱离或视网膜裂孔形成；湿性年龄相关性黄斑变性；视网膜脉络膜的炎症变性或肿瘤等。其病程包括两方面：一方面，出血不仅使屈光介质浑浊，妨碍光线达到视网膜，而且能对眼部组织产生严重破坏作用；另一方面，机体对出血的反应可使血液逐渐被清除。在不同的病例，玻璃体出血的后果有很大不同，应根据原发伤病、玻璃体腔积血量的多少、出血吸收的情况及眼部反应的表现等，适时给予恰当的临床处理。

【临床表现】

1．玻璃体出血的症状、体征、预后和并发症主要取决于引起出血的原发病和出血量的多少，以及出血的次数等因素。自发性出血常突然发作，出血量可多可少。少量出血时，病人可能不察觉，或仅有眼前黑蚊状物体飘动感，称为“飞蚊症”；较多的出血发生时，病人发觉眼前暗影飘动，或有红玻璃片遮挡，严重者仅有光感。反复出血的病人可自觉“冒烟”症状，视力明显下降。眼科检查，在出血较少，不致影响裂隙灯观察时，可以看到红细胞聚集于玻璃体腔，呈柠檬色粉尘状。中等量的新鲜出血可呈致密的黑色条状或片状浑浊。大量出血致眼底无红光反射，视力下降至光感。

2．随着时间的推移，玻璃体内的血液弥散，颜色变淡，玻璃体逐渐变得透明。较多血液的吸收需要6个月或长达1年以上。在没有明显眼底病变时，视力可能完全或大部分恢复。在大量玻璃体出血时，可能有半数的病人丧失有用视力。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　超声波检查对玻璃体出血有较大的诊断价值，尤其在不能直接看到时。少量弥散性的出血用B型超声波检查可能得到阴性结果，但可以在眼底镜检查或三面镜检查中确诊。

2．鉴别诊断　玻璃体出血引起的玻璃体后脱离，在超声图像诊断时应与视网膜脱离相鉴别。脱离的视网膜常呈高振幅的回声，在改变敏感度时，视网膜回声变化不大。脱离的视网膜常可追踪到附着处或视盘，在牵拉性视网膜脱离会呈现出牵拉的形态。在单纯的玻璃体后脱离，玻璃体后界面在眼球转动时有明显的后运动，降低机器的敏感度时回声振幅减弱。

【治疗】

1．观察　在大多数病例，玻璃体出血的自发吸收需要4～6个月时间，因此，在开始治疗之前，一般认为应观察3～4个月，如果在这期间玻璃体浑浊没有明显减轻，说明自发吸收缓慢或完全吸收的可能性较小。

2．药物治疗　目前尚无一种药物确认有肯定的疗效。有报道尿激酶玻璃体腔内注射，以激活血块中的纤溶酶原，使血块溶解破碎，还可能增加眼部毛细血管的通透性。其他药物，包括止血药、络合碘离子制剂、具有活血化淤作用的复方中药制剂等，其疗效有待进一步评价。

3．物理疗法　超声波治疗玻璃体出血、氩激光击射玻璃体内的凝血块等，效果有限，疗效有待进一步评价。

4．手术治疗　玻璃体切除术适宜于：①眼外伤（如挫伤、裂伤、穿孔伤或破裂伤）引起的玻璃体出血病例；②3～6个月仍不能吸收的单纯玻璃体出血；③玻璃体出血合并增殖性条索、视网膜脱离等病变。