西药降脂术

长期血脂增高可导致全身的动脉粥样硬化，促使冠心病的发生。血胆固醇越高，冠心病死亡的危险性越大。因此应降低血中胆固醇水平，尽量把它控制在正常的范围内。高脂血症的治疗目前还需长期服药，有的甚至需终身服药。任何一种调脂药物，都没有“一劳永逸”的效果，一旦停药，血脂往往又反弹至治疗前水平。而长期坚持服药，近期可以看到的是血脂指标的改善，而远期受益的将是心脑血管疾病发生率、病死率的大幅度降低，所以长期服药是很有必要的。

调节脂质代谢的药物品种繁多，但就其作用机制而言，不外乎干扰脂质代谢过程中的某一个或几个环节，比如减少脂类的吸收或者加速其分解及排泄，抑制肝内合成脂蛋白或者阻止脂蛋白进入血液，促进脂蛋白从血中清除等等。从而达到降低、调整血脂的目的。

目前高脂血症的主要治疗药物分为以降三酰甘油（甘油三酯）为主的药物和以降胆固醇为主的药物。前者包括烟酸及其衍生物（烟酸、阿昔莫司）、安妥明类（氯贝丁酯）等，后者包括胆酸螯合剂（考来烯胺）、三羟基三甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）、还原酶抑制药（洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀）等。其他药物有纤维酸衍生物（吉非贝齐、苯扎贝特等）、普罗布考（丙丁酚）等。

（1）HMG-CoA还原酶抑制药：他汀类是一组新的降脂药，有洛伐他汀、美伐他汀、氟伐他汀及辛伐他汀等。这类药物能抑制HMG-CoA还原酶，使其活性降低，而该酶是体内胆固醇生物合成的限速酶。其活性降低，将导致胆固醇在体内合成减少，从而起到降低胆固醇作用。另外，本类药物可促进肝细胞表面低密度脂蛋白受体合成，而肝细胞表面的特异的低密度脂蛋白受体是构成循环的极低密度脂蛋白残粒及低密度脂蛋白清除的主要途径，低密度脂蛋白受体合成增加，极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白清除也增高，从而使胆固醇、三酰甘油也有一定程度的降低。服用本类药物后，血清高密度脂蛋白-胆固醇水平轻度升高，但其机制尚不清楚。除纯合子家族性高胆固醇血症外的任何类型高胆固醇血症和以血清胆固醇水平升高为主的混合型高脂血症。具体用法用量如下。①洛伐他汀：又名美降脂、乐瓦停、洛之达、洛特、罗华宁。口服，每日20毫克，最大量每日80毫克。②普伐他汀：又名帕瓦停、普拉固、美百乐镇。口服，每日20毫克，最大量每日40毫克。③辛伐他汀：又名塞瓦停、舒降之。口服，每日10毫克，最大量每日40毫克。④阿伐他汀：口服，每日10毫克，最大量每日80毫克。⑤氟伐他汀：口服，每日20毫克，最大量每日80毫克。这类药物的不良反应有：转氨酶、肌酸激酶、碱性磷酸酶水平轻度升高，2%～3%患者服药后出现胃肠功能紊乱、恶心、失眠、皮疹，偶见红斑狼疮、肌肉触痛、白内障。与烟酸、吉非贝齐、环孢素、雷公藤及环磷酰胺合用可引起横纹肌溶解症及肝肾功能损害。目前，西立伐他汀（拜斯亭）因能诱发致死性横纹肌溶解症而撤出医药市场，在使用他汀类降脂药时应高度重视可能出现的严重不良反应。因本类药降胆固醇的疗效呈剂量依赖性，除可明显降低血清胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇水平，也有一定降低血清三酰甘油的作用。美伐他汀和氟伐他汀降胆固醇作用较弱，洛伐他汀与普伐他汀相似，辛伐他汀疗效最好。但另有研究表明，阿伐他汀疗效似乎比其他已知的本类药物作用都强。临床应用最广的是洛伐他汀，如国产的洛之达、洛特、罗华宁，中药血脂康，其降脂的主要成分也是洛伐他汀。据国外报道，与其他HMG-CoA还原酶抑制药不同，氟伐他汀能明显降低血清脂蛋白a。

服用他汀类药物应注意：①严格按照医师处方服药，不可自行随意更改药物和剂量；②长期坚持不可中断，才能稳定调脂疗效，防治冠心病等心脑血管疾患；③初次服药1～3个月内复查血脂和肝肾功能等，长期治疗过程中也应定期检查以上项目，以便及时调整剂量，纠正不良反应；④同时坚持饮食治疗，培养良好的生活习惯；⑤这些药物都有一些不良反应，如引起恶心、厌食、转氨酶升高、肌肉疼痛等，所以服药前请详细阅读说明书，如有不良反应应及时就医加以纠正，包括减量服药与停药。

（2）胆酸整合剂：本类药物有考来烯胺、考来替泊及地维烯胺，可阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解，从而起到降低血清胆固醇的作用。可治疗家族性高胆固醇血症以外的任何类型的高胆固醇血症，对任何类型的高三酰甘油血症无效。对血清胆固醇与三酰甘油都升高的混合型高脂血症须与其他类型的降血脂药合用才奏效。具体用法用量如下。①考来烯胺：又名消胆胺。口服，每次4～5克，每日1～6次，总量每日不超过24克，可以小剂量开始服，1～3个月内达最大耐受量。②考来替泊：又名降胆宁，是一种阴离子交换树脂。口服，每次10～20克，每日1～2次。③地维烯胺：是一种阴离子交换树脂。口服，每日6～12克。较常见不良反应的有便秘，还有恶心、嗳气、腹部胀满、胃部灼热感，但随时间延长可消失；干扰脂溶性维生素与其他许多药物的吸收，如叶酸、地高辛、华法林、普罗布考、贝特类、他汀类等。因此，在给予其他药时，应在服本类药4～6小时后服用。考来替泊药效及不良反应基本与考来烯胺相似，但价格较便宜。地维烯胺临床应用不如以上两药广泛。近年由于HMC-CoA还原酶抑制剂显示出比其更强的降脂作用，已不再将其作为降胆固醇的第一线药物。

（3）烟酸类：烟酸属水溶性B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，就有明显降脂作用，是治疗高脂血症最便宜的药物。烟酸类药物能抑制环腺苷酸（cAMP）的形成，致三酰甘油酯酶活性降低，降低脂肪组织中的脂解作用，使血浆游离脂肪酸浓度降低，肝脏合成极低密度脂蛋白减少，进而低密度脂蛋白也减少。另外，烟酸能在辅酶A的作用下与甘氨酸合成烟尿酸，阻碍肝细胞利用辅酶A合成胆固醇，故可有效地降低胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白，还能够降低脂蛋白，有升高高密度脂蛋白-胆固醇作用，但机制不完全清楚。可治疗家族性高胆固醇血症及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。具体用法用量：每次1～2克，每日3次。为减少服药反应，开始服药的3～7日内，可每次服0.1～0.5克，每日4次，以后酌情渐增至每次1～2克，每日3次。不良反应有面红、皮肤瘙痒、食欲不振、恶心、胃肠胀气、腹痛和腹泻。偶见有高尿酸血症及急性痛风、斑疹、黑色棘皮病及轻度糖耐量减低等。长期大量服用，应定期检查肝功能。消化道溃疡者禁用烟酸。烟酸的衍生物有阿昔莫司、烟酸肌醇和尼可占替诺（烟胺羟丙茶碱）等。①阿昔莫司：又名氧甲吡嗪、乐脂平，是烟酸衍生物。每次0.25克，每日3次，2个月为1个疗程。不良反应轻微，尤其适用于血清三酰甘油水平明显升高、高密度脂蛋白-胆固醇水平明显低下，而胆固醇水平轻度上升或正常的糖尿病患者。②烟酸肌醇：口服吸收后水解成烟酸和肌醇，然后发挥作用。它能缓和与持久地扩张外周血管，改善脂质代谢，并有溶解纤维蛋白、溶解血栓和抗凝血作用。肌醇尚有抗脂肪肝的作用。用法为口服，每次0.2～0.6克，每日3次。③尼可占替诺：又名烟胺羟丙茶碱、烟酸占替诺、利邦芬特。饭后口服，每次150毫克，每日3次。

（4）贝特类：这类药物有氯贝丁酯（氯贝特）和近年发现的氯贝特衍生物如利贝特、氯贝酸铝、双贝特、益多酯、非诺贝特、吉非贝齐及苯扎贝特等。通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内环腺苷酸（cAMP）含量减少，抑制脂肪组织水解，使血中非酯化脂肪酸含量减少，导致肝脏极低密度脂蛋白合成及分泌减少。同时它可使脂蛋白脂酶的活性增强，加速极低密度脂蛋白及三酰甘油的分解代谢。这些最终使血中极低密度脂蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白-胆固醇及胆固醇的含量减少。另外，它还可通过抑制肝细胞对胆固醇的合成及增加胆固醇从肠道的排泄，使血中胆固醇含量减少。具体用法用量如下。①氯贝丁酯：又名氯贝特、安妥明、冠心平等。口服每次0.25～0.5克，每日3次。少数患者可有恶心、腹胀和腹泻等胃肠道症状，长期服药可见一过性转氨酶升高，故肝肾功能不良者慎用。孕妇、哺乳期妇女及有生育可能的妇女应忌用此药。另外，氯贝特能增强华法林等抗凝药的作用，同时服用抗凝药时，应注意调整剂量。②利贝特：又名新安妥明。口服，每次50毫克，每日3次。③氯贝酸铝：口服，每次0.5克，每日3次。④双贝特：口服，每次0.5克，每日3次。⑤益多酯：又名特调脂、洛尼特。口服，每次0.25克，每日2～3次。⑥苯扎贝特：又名必降脂。口服，每次0.2克，每日3次。⑦非诺贝特：又名力平脂、普鲁脂芬、适泰宁。口服，每次0.1克，每日3次，连服4周为1个疗程。⑧吉非贝齐（诺衡）：口服，每次0.2克，每日3次。氯贝丁酯适用于除Ⅰ型高脂蛋白血症及纯合子家族性高胆固醇血症以外的任何类型高脂血症。实际上，该药对高三酰甘油血症及对以三酰甘油增高为主的混合型高脂血症更有效。氯贝特作为贝特类药的第一代，降脂作用弱，不良反应强，近年来已不常用。第二代产品吉非贝齐、益多酯和苯扎贝特等，适应证与氯贝丁酯相同，且不良反应相似，而降脂作用更明显，且益多酯不良反应明显小于氯贝丁酯及苯扎贝特和吉非贝齐。其中吉非贝齐主要适用于Ⅲ型高脂血症。非诺贝特为第三代苯氧乙酸类降脂药，已成为国外治疗高脂血症首选药。

（5）不饱和脂肪酸制剂：常用的有月见草油及海鱼油。月见草油属亚油酸和亚麻酸制剂，而海鱼油为ω-3脂肪酸。ω-3脂肪酸主要为二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，以海鱼油中含量最为丰富。海鱼油调节血脂的机制尚不完全清楚。它可能抑制了肝内脂质及脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出，减少肝脏对极低密度脂蛋白的合成并降低乳糜微粒水平。因而使三酰甘油水平降低。另外，它还能扩张冠状动脉，减少血栓形成，延缓动脉粥样硬化的进程，减低冠心病的发病率。不饱和脂肪酸制剂适用于高胆固醇血症、高三酰甘油血症及混合型高脂血症。具体用法用量如下。①月见草油胶丸：口服，每次1.5～2.0克，每日2次。②多烯康胶丸：口服，每次1.8克，每次3次。③脉乐康：口服，每次0.45～0.9克，每日3次。④鱼油烯康：每粒0.25克，口服，每次4粒，每日3次。海鱼油制剂常见不良反应为鱼腥味所致的恶心。游离脂肪酸型海鱼油制剂，长期服用易发生胃肠道出血；有出血倾向的患者忌用海鱼油制剂。海鱼油制剂降三酰甘油的作用要强于降胆固醇，而亚油酸制剂和多烯康均能降低血中三酰甘油和胆固醇，但以降低胆固醇为主。

除了以上药物外，具有调节血脂作用的药物，还有普罗布考、泛硫乙胺、弹性酶等。①普罗布考：属有效抗氧化剂，具有中等强度降低总胆固醇作用，可抑制动脉粥样硬化斑块的形成。从1977年在美国首次上市以来，主要作为降血胆固醇及抗动脉粥样硬化药应用于临床，是一种很强的抗氧化剂。适用于高胆固醇血症和高低密度脂蛋白-胆固醇血症。本品每次口服0.5克，每日3次。少数患者有消化道反应及头痛。严重不良反应是心电图Q-T间期延长，有室性心律失常及Q-T间期延长者忌用。②泛硫乙胺：泛硫乙胺的分子结构是辅酶A的组成部分，能促进血脂的正常代谢，加速脂肪酸的β氧化，抑制过氧化脂质的形成及血小板聚集，能明显降低血浆中的胆固醇和三酰甘油，还能防止胆固醇在血管壁的沉积。适用于高胆固醇血症、高三酰甘油血症及混合型高脂血症、合并糖尿病的高脂血症。每次口服0.2克，每日3次。不良反应有轻微腹泻、食欲不振、腹胀等反应。③弹性酶：弹性酶是由胰脏提取或由微生物发酵产生的一种易溶解的弹性蛋白酶，能阻止胆固醇的合成，促进胆固醇转化成胆酸，从而使血清胆固醇水平下降。适用于Ⅱ型和Ⅳ型高脂血症，尤其是Ⅳ型高脂血症，以及脂肪肝的防治。每次口服10～20毫克，每日3次；或肌内注射，每次15毫克，每日1次。无明显不良反应。

轻、中度胆固醇升高，选用低剂量HMG-CoA还原酶抑制药，也可选用弹性酶、泛硫乙胺、烟酸类、非诺贝特及吉非贝齐。严重的高胆固醇血症，如杂合子家族性高胆固醇血症或继发于肾病综合征的严重的高胆固醇血症选用胆酸整合剂、HMG-CoA还原酶抑制药，或两类药联用；非继发于糖尿病者也可用烟酸，或烟酸与胆酸整合剂联用。纯合子家族性高胆固醇血症可首选普罗布考。

高三酰甘油血症患者可选用贝特类、烟酸类或海鱼油制剂。继发于糖尿病患者，可选阿昔莫司、非诺贝特及苯扎贝特。伴有凝血倾向患者可选非诺贝特及苯扎贝特。

混合型高脂血症以胆固醇增高为主者，选用HMG-CoA还原酶抑制剂等；以三酰甘油增高为主者，选用贝特类、烟酸类及泛硫乙胺。