老年人常见急症及急救

二、　老年人常见急症及急救

（一）意识障碍和昏迷

正常有意识的人应具备以下两个条件，一是对外界环境的认识。反映在高级神经活动中，最基本的就是对时间、地点和人物的定向力，其他还包括分析、综合、判断、推理、思考等。二是对自身的认识。也就是自知力，包括对自己的姓名、年龄、性别、身份等的确认。老年人突然精神淡漠或兴奋烦躁、反应迟钝，甚至昏睡，对周围刺激反应消失，这往往是意识障碍。依据病人意识障碍的程度、意识范围的大小、思维内容等把意识障碍分成下述几类：

1.畅意识模糊。往往突然发生，意识轻度不清晰，表现为迷惘、茫然，为时短暂。清醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。但情感反应强烈，如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑震荡或强烈的精神创伤后。

2.畅嗜睡状态。意识较不清晰，整天睡，唤醒后定向力仍完整，意识范围不缩小，但注意力不集中，如不继续对答，又重新陷入睡眠状态。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。

3.畅朦胧状态。意识不清晰，主要表现为意识范围的缩小。定向力常有障碍，思维内容也有变化，可出现片刻的错觉、幻觉。情感变化多，可高亢，可深沉，也可缄默不语。这些状态往往突然中止，醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。

4.畅混浊状态。或称精神错乱状态，意识非常不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱，出现幻觉和被害妄想。精神紧张、不安、恐惧，时轻时重，持续时间比较长。可恶化成浅昏迷状态，也可减轻呈嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。

5.畅谵妄状态。意识严重不清晰。定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散。思维内容变化多，常有丰富的错觉、幻觉，而以错视为主，因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。

6.畅昏睡状态。或称浅昏迷状态，意识严重不清晰。对外界刺激无任何主动反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应。无任何思维内容，整天闭目似睡眠状。咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在，无何变化。

7.畅昏迷状态。意识严重不清晰，对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起防御反应，无思维内容，不喊叫，吞咽和咳嗽反射迟钝。腱反射减弱，往往出现病理反射。

8.畅最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。

9畅木僵状态。指一种特殊的意识状态，有时称为睁眼昏迷、失去大脑状态或植物人。常见于弥散性脑病的后遗症。

急救及护理措施有两条：第一，当病人心跳、呼吸、血压变化危及生命时，需立即急救，保证心跳、呼吸、血压的存在。第二，针对病因进行治疗，如系心肌梗死引起者要治疗心肌梗死；如系糖尿病酮症酸中毒引起则要使用胰岛素等。昏迷的病人常伴有脑水肿，可早期应用脱水剂。

（二）老年人猝死

无明显症状的老人，由于体内潜在的器质性病变或功能突然衰竭，所引起的突发的或意外的自然性死亡称为猝死。据WHO统计，猝死原因中，心血管系统疾病占60%，呼吸系统疾病占15%，中枢神经系统疾病占15%，消化和泌尿系统疾病占7%，其他占3%。老年人虽心血管病仍占首位，但肺炎、窒息、主动脉瘤破裂等疾病逐年增加。老年人常见的猝死类型如下：

1.畅心血管疾病猝死。WHO规定，心血管疾病猝死时限为6小时以内。在老年人急性心肌梗死猝死仍占首位，无痛性梗死常占半数以上，以气急、冷汗等左心衰竭症状起病者常见，休克、严重心律失常者也相当多见，常有水和电解质平衡紊乱，在钾、钙、钠等严重失衡时因严重心律失常，常可导致猝死。

2.畅窒息引起的猝死。老年人进餐时误咽食块，阻塞喉部常可因窒息而猝死，即“噎死”，为了预防老年人噎死，关键是食块要小，医护人员、养老单位人员要掌握抢救知识及抢救方法。

3.畅睡眠无呼吸综合症猝死。对老年人特别是有慢性肺部疾病者，避免应用抑制呼吸的药物，某些抑制呼吸的麻醉药，也应在手术时予以关注。

4.畅脑血管病猝死。高血压病是我国老年人中最常见的多发病，因脑血管病而猝死者，常占较大比例。在脑血管病中，脑出血和蛛网膜下腔出血占90%以上，预防脑血管病猝死主要应控制高血压，对于反复剧烈头痛发作，应注意到蛛网膜下腔出血，采取必要措施，常可避免发生意外。

综上所述，老年人猝死较青壮年猝死多见，加之老年人全身脏器储备功能、免疫功能低下，现在的医疗技术水平复苏率不高，故应重在预防以及对原发病的积极治疗和增强体质。

（三）呼吸困难

呼吸困难是指患者主观上有呼吸费力、气不够用或呼吸急迫的感觉，而客观上表现呼吸频率和深度的改变（如呼吸快而浅或慢而深以及节律不匀）。要正确识别呼吸困难的类型并判断其发生的原因，才能利于选择适当有效的抢救措施。

1.畅肺源性和喉源性呼吸困难：

（1）吸气性呼吸困难（喉源性或上呼吸道阻塞性疾病所致的呼吸困难）：常见于喉水肿、喉异物。其特点为吸气延长、吸气困难显著并伴有吸气性喉鸣，但呼气较易。这种呼吸困难常有干咳及喘鸣，并常出现紫绀等明显缺氧症状，甚至发生心力衰竭和肺水肿。

（2）呼气性呼吸困难：由于肺组织的弹力减弱及小支气管狭窄所致，如肺气肿、支气管哮喘、急性细支气管炎等病。其特点为张口性呼吸、呼气延长费力、呼吸频率增加、呼气时常伴有哮喘声。

（3）混合性呼吸困难：多见于肺部广泛病变影响换气功能的疾病如重症肺炎、肺不张、胸腔积液、自发性气胸、急性肺水肿等。这种呼吸困难的特点为呼气、吸气均费力，呼吸表浅而增快。

2.畅心源性呼吸困难。心源性呼吸困难系由于心功能不全（心力衰竭，主要见于急性左心衰竭），引起肺瘀血、换气功能障碍、缺氧所致。其特点为呼吸快而深，仰卧时加重；坐位时减轻。有时可见夜间阵发性呼吸困难（或称心源性哮喘）。

3.畅中毒性呼吸困难。其特点除有中毒史或肾脏病、糖尿病史外，酸中毒时呼吸表现为深而慢，尿毒症患者呼吸有尿臭味，糖尿病昏迷患者呼吸时有苹果气味。

4.畅血源性呼吸困难。重度贫血或某些食物作用于血红蛋白后，血氧含量降低，从而导致心率加快，呼吸较快而深长。

5.畅精神性呼吸困难。这种呼吸困难女性多见，常有明显精神因素，表现为突然发作的呼吸困难。其特点为多样性，呼吸可浅而快，亦可深而快，这种病人常伴有癔症及其他精神症状，应详细检查并排除器质性疾患后，方可确诊为精神性呼吸困难。

本章思考重点：

1.畅老年病有哪三大类？

2.畅老年急症的特征是什么？