近因的判定

二、近因的判定

保险关系上的近因并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因。近因判定的正确与否，关系到保险双方当事人的利益。从近因的判断来看，可能会有以下几种情况。

（一）单一原因造成的损失

保险标的损失由单一原因所致，该原因即为近因。若该原因属于保险责任，保险人应负赔付责任；若该原因属于责任免除项目，保险人不负赔付责任。

（二）同时发生的多种原因造成的损失

多种原因同时发生而无先后之分，且均为保险标的损失的近因，这时将存在三种可能：一是所有近因均属保险责任，保险人理应承担全部责任；二是所有近因均属责任免除范围的原因，保险人对该事件不承担任何责任；三是这些原因不全是保险责任，则应严格区分。对能区分保险责任和责任免除的，保险人只负保险责任范围所致损失的赔付责任。但在保险实务中，在很多情况下损害是无法区分的，保险人有时倾向于不承担任何损失赔偿责任，有时倾向于与被保险人协商解决，对损失按比例分摊。

（三）连续发生的多种原因造成的损失

多种原因连续作用下造成的损失，因各个原因之间没有间断，前后之间互为因果。因此，如果这些原因均为保险责任范围内的原因，保险人承担赔付责任。如果这些原因有些是保险责任范围内的原因，有些不是，则可以分为两种情况：第一，若前因是被保风险，后因是除外风险或未保风险，且后因是前因的必然结果，保险人对损失负全部责任；第二，前因是除外风险或未保风险，后因是承保风险，后因是前因的必然结果，保险人对损失不负责任。

（四）间断发生的多项原因造成的损失

在一连串连续发生的原因中，有一项新的独立的原因介入，导致损失，并能确定其是近因。若该项独立原因为保险风险因素，保险人应承担赔付责任；反之，则保险人不应承担相应风险损失的赔付责任。但若在该项独立原因出现之前存在保险风险导致的损失，那么前面所发生的损失保险人应按约定赔付。

案例2‐3

被保险人进行青霉素皮试后死亡的保险纠纷

【案情介绍】

某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。被保险人的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。

【处理结果】

保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。

【分析意见】

保险人接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。

一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任。另一种意见是尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏就认定是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。

一般认为后一种意见比较合理。首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素；因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素；被保险人去医院受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。

再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。因此可以得出结论，即被保险人的死亡是意外死亡。