效益来自科学管理

第四节　效益来自科学管理

公立医院虽然被定位为非营利医院，但事实上又被推向了市场，承担着自负盈亏的效益压力。医院在双重角色中出现了一些无奈：既要依照传统道德的要求，发扬救死扶伤的人道主义精神，又要遵循市场经济的规则，考虑投入产出之间的成本。因此，处理好经营，这是落实以人为本、增强人民体魄的重要环节。

一、护理工作中的问题

中国进行医疗体制深化改革，这个过程并不是一帆风顺的。一段时间以来医患关系紧张，产生了一些医疗纠纷。所谓医疗纠纷，这是指医患双方对医疗后果及其发生原因在认识上产生分歧，患者向医院或者上级卫生主管部门提出追究医疗责任，甚至向法院控告。^[29]正确防范医疗纠纷对于保护群众利益，促进医疗事业健康持续发展，维护社会和谐稳定具有重要意义。

（一）管理弱化

当前社会处于转轨之际，经济体制转变所难以避免的矛盾在各个行业都有表现。医患矛盾在某种程度上还是较为普遍地存在着，而且今后还会存在很长一段时间。这些矛盾的形成原因比较复杂，既有体制、机制上的问题，也有思想观念转变方面的问题，还有管理监督不力等原因。

医患关系出现一些不良情况，关键是医疗管理工作弱化的原因。医务工作涉及人命关天，从业医务人员都要精心。护士们每天从事自己熟悉的业务，表面上好似简单，实际上任何事都没有表面看起来那么简单。正如国际社会认可的“墨菲定律”（Murphy’s Law）所说：“凡事只要有可能出错，那就一定会出错。”（Anything that can go wrong will go wrong.）^[30]因为，面对人类的自身缺陷，我们必须要想得更周到、全面一些。数据也显示，医学上的“治疗效果”只是一个概率，不管科技如何发达，医生如何努力，总有一定比例的病人不能达到满意的治疗效果。目前，国内外一致承认的疾病确诊率仅为70%，各种急诊抢救的成功率也只有70%～80%。所以，必须采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致的灾难和损失。

一些地方的医疗和医药行业存在混乱，例如，药品价格的不合理、收费的不确定和医疗分工等，这些问题进一步激化了矛盾。有个别患者偏激地把情绪发泄到医院和医生身上，医院和医生成了“替罪羊”。同时，医疗卫生主管部门职责淡化，没有建立起有效的诉前解决机制，医患之间一旦发生纠纷，处理不当也极易引起更大的矛盾的一个根源。值得注意的是，许多医患矛盾的焦点目前集中在“钱”上，患者希望少花钱、能治愈，可是有些医院为了生存、发展，想方设法增加医疗收入，以求获得更大的经济效益。同时因为，医务人员的收入与医疗服务收费挂钩，各种经济指标的考核压力很大，这些也成为扭曲医疗行为、加深医患矛盾的重要因素。

改革开放之前，中国社会的一个显著特点是，社会落后的生产力造成了人们彼此间形成了一个个联系紧密的共同体结构，还有固有的倾向彼此相互协助的“熟人情结”。在工业化迅速推进之后，市场经济的自由竞争活动带来了一些张扬自我行为，还有因利益而彼此冷漠的情绪，于是原有的依赖、互助甚至信任基础很快地消解了。人性情中的温和也出现了某些缺失，由此必然引起狂躁，社会上便出现了彼此的猜疑和欺骗。从形式上来看，这是传统“熟人社会”与现代过度理性与利益混合张力下的“陌生社会”的制度摩擦，医患矛盾使双方互不信任，而且一些人往往以自认为最理性，实则疯狂的方式行事，最终使误会变成冲突。解决问题，依然要从管理制度入手，解决体制矛盾。

管理弱化导致医患矛盾，因此要加强管理。病人就诊时，特别渴望医护人员的关注，因而对医护人员的一个眼神、一句话均极为敏感。一些护理人员马虎大意，甚至计较经济利益，由此导致了矛盾问题出现。特别要做好的事情是，现代医院服务通过改变服务者服务理念及素质培养，对每一个服务步骤制定规范并建立查评体系，使具有人文关怀的“全人治疗服务”真正落实在病人从进院到出院的全过程中。

（二）诚信缺失

随着人民生活水平的逐步提高，老百姓越来越重视自己的健康，对医疗服务的要求也越来越高了。现代科技目前不断地创新出成果，这些事情本来是大好事，可是一些宣传媒介报道却很不全面，总是报喜不报忧，结果有些人迷惑了，盲目相信科技的无所不能。其实，科学技术有其局限性，现代医学“无力回天”的事时有发生。一些人的期望与迷茫相互叠加，激动的情绪和认识中的“潜规则”理解同时出现，这样，有的患者一方却固执地认为，一旦出事就是对方的错。从医患矛盾的结果来看，明显的原因是，现代理性精神与传统认知习惯的碰撞。这样的碰撞目前拥有难以消除的社会因素，于是，使医患矛盾最终导致暴力事件的发生就有了潜在的社会因素。而耐心解释，真诚相待，是可以解决或者缓解信任失衡的冲突的。

由于管理弱化，在医疗活动过程中，一些属于经营管理不善的事情时常出现。例如，医务工作者及管理人员的工作监督机制不全、奖惩激励制度不完善、收费和服务质量评估不平衡等。当然，也存在着个别医护人员业务素质和职业道德低下等情况。例如，在医疗服务过程中，态度冷漠生硬、不尽告知义务、片面追求经济利益而不顾患者的经济承受能力、个别医务人员怕费事而不按照医疗操作常规行事等，结果出现了致使患者被误诊、误治，甚至造成医疗事故等不良后果，从而引发医疗纠纷。

很多事例表明，患者对热情、开放、真诚、幽默、可信、忠诚、责任心强的医务人员充满尊敬和信任，讨厌虚伪、不尊重人、自私、嫉妒、固执、骄傲、冷酷的医务人员。在一个医院的调查表明，当病人诉说症状时，一些医生没听几句就打断了他的述说，接着就是出诊断，开药方，很多人病人排队看病一上午，实际就诊时间不超过10分种。个别年轻医生，他们在与病人交流时表现得很没耐心，不愿或者很怕和病人多说话，这样从一开始，患者就会产生抵触情绪。实际上倾听病人的述说，医生、护士应当面带微笑答复，这个态度非常重要。因为，微笑在很多场合下是指自然性的表现，而真诚的微笑寓意与影响力都更加深远。这个微笑能给患者带来关爱，带来善意，带来温暖，带来信任，可以使他们的心理戒备放松，从而拉近医患双方的距离。^[31]医师还要在治疗当中亲切地注视着病人，用自己的眼神向病人传递同情和关爱。

医患冲突本来就是误会，之所以酿成悲剧，重要的一个方面就是双方不信任、不理解。有些人当自身权益遭受损害时，他们通常抛弃正常维权渠道而选择非正式的恐吓、威胁以及身体伤害，这也加剧了医患冲突。事实表明，和谐的医患关系是获得良好医疗效果的基本保证，而且随着中国医学科学的发展和改革开放的不断深入，人们的物质、精神生活不断提高，要求健康的情绪日益强烈，医患之间的诚信就显得更加重要。总结经验，真心相待，建立诚信，使医患关系保持良好，这是社会和谐的基础。

二、应对危机的公关

随着经济改革持续推进，社会体制急速转型，社会结构大幅调整，时代变迁加速进行，人们的思想观念和行为方式也随之发生了显著变化，这些情况自然会在医患关系方面表现出来。医患冲突就是一种过激的表现方式，也是建设和谐社会所遇到的严峻挑战。必须应对这种挑战，努力促进医患互信，弘扬社会的正义与道德。

（一）公关产品的正效益外溢

中国正处于医疗卫生体制改革的重要时期，这既是建立全新的医务服务体系的战略机遇期，也是为大众创造获得健康体魄的大好的时机，更是显示医护人员社会形象，增强医疗服务的人文活动的最佳机会。医务服务是社会福利服务的一部分，福利服务作为公共产品活动之一，本质就是没有商业化。^[32]福利效益是外溢的，在良好的制度框架内，可以达到普惠的效果。环境保护作为公共产品，其活动规律之一，就是效能的外溢。环境保护与福利服务两者可以结合起来，凝聚势能，这样将有利于去掉曾经出现的公共产品商业化的不良现象，弘扬传统的、优秀的中华文化，让悬壶济世的中国医学精神在构建和谐医患关系过程中更好地发挥作用。自然，医院作为公益性的事业单位，需要国家大量投资。目前，国家已经加大了医疗卫生经济政策和医疗体制改革力度，扭转了之前中央财政预算中卫生支出占全国卫生总费用的比重下降的趋势。危机出现，经过努力，解脱困境，这种事实和行动表明建功立业的机遇来临。

另一方面，欧洲的高福利型，中国政府背不起；美国的社会保险型，中国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路，虽然这样的改革必然需要一个过程，但是构建和谐的医患关系不能靠等待，所以，医疗机构和医务人员的主导作用历史性地突出了。世界公认的医务人员的楷模、著名的英国护士伦萨·南丁格尔（Florence Nightingale，1820年～1910年）说过：“护理工作是平凡的工作，然而护理人员却用真诚的爱去抚平病人心灵的创伤，用火一样的热情去点燃患者战胜疾病的勇气。”^[33]医务工作人员要以南丁格尔为榜样，用南丁格尔的言行自勉，探索、总结和提炼更好的符合当地情况的医疗护理方式。医生、护士的职业在当代社会不仅是一种谋生手段，更重要的是施爱于人，这是一种品德，一种为人处世的良心。学习南丁格尔要从现在做起、从能做的做起，从我做起，身体力行，这样就能达到预期的目标。

（二）化解信息不对称性

现代社会是信息化社会，信息沟通不良，社会自然就运作失调。沟通是信息凭借一定载体，在个人或群体之间进行传递并获取理解的过程，而医患沟通则是医务人员与患者之间就患者病情进行传递并获取理解的过程。

国家正在建设的社会主义社会具有很多内涵，建设环境友好型社会是一个重要目标。人与环境友好、和谐，首先要做到人与人的交流及时、无障碍，人人权利平等，人人感情同价。人们通过及时沟通交流，相互尊重、追求身体健康、生活幸福的权利，相互支持追求幸福权利的行动。现代社会是个信息社会，无形的信息交流，人与人之间能够产生巨大的能量。因而，对于承担提高公共健康历史责任的医疗机构、从事看病治疗的医生，及时与患者沟通交流信息，在医患之间搭建一座双向交流的桥梁，关系重大。1989年发布的世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不济一样，是无能力的表现。”^[34]良好的医患沟通是实现以病人为中心，减轻病人心身痛苦，创造最佳心身状态的需要，是提高治疗效果的需要。

目前在医学界，西方医学人文建构的“迟到”与中国医学人文传统的“失落”形成了医学中的人文空白。例如，对科学的崇拜使唯科学主义的影响在医疗实践和医学教育中根深蒂固，造成医患关系物化；对金钱的崇拜腐蚀着医患之间的关爱和信任，使医学进一步失人性化。在一些情况下，人文空白使医学丧失了应有的人性温度，从而阻碍了医患沟通，也降低了医疗治愈的效果。因为，如果一些患者花费许多钱，获得的却是低于标准质量的医疗服务，不仅病没治好，反而加重病情，患者怎么会满意呢？如果医务人员设身处地为患者着想，把病人担心的事情讲清楚、说明白，帮助患者选择既保证医疗质量，又能够减少费用支出的治疗方法，人心换人心，患者必然会理解医务人员的难处。兰州大学第一医院与第二医院的一些医务工作人员进行了换位之后的理性思考，他们认识深深地认识到，沟通应该是心灵的沟通和感情的沟通，要通过多种形式与患者交流，更加尊重病人的权利。在外科、内科、眼科等科室，医生、护士们把对患者的尊重、理解和人文关怀直接贯穿于为患者进行医疗服务想全过程，他们在给予患者良好服务的同时，也通过平等沟通、有效沟通、积极沟通与善意沟通等方式，让患者看到、听到、感受到医务人员对他们的帮助与关爱，使患方更加尊重、理解、信任医务人员。由于从感情和理智上强化对病人的关怀，也就能迅速树立医院品牌，增进医生个人的信誉。医生、护士在付出爱心的过程中，也获得体现自身价值的快乐。